气管插管技术幻灯

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,气管插管技术,抢救复苏时经口明视气管插管,2,气管内插管术,气管内插管术是临床麻醉中不可缺少的一项重要组成部分，是麻醉医师必须掌握的基本操作，不仅广泛应用于麻醉实施，而且在危重病人呼吸循环的抢救复苏及治疗中也发挥重要作用。,3,气管插管相关解剖生理,气管导管及插管工具,适应症、禁忌症及优缺点,插管前准备及评估,气管插管方法,拔管术,气管内插管并发症,4,气管插管相关解剖生理,喉头,喉头位于颈,4-6,椎体前面，是气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力的作用，也是发音的主要器官，由,9,块软骨及其附近的韧带和,9,条肌肉组成。,气管,气管相当于颈,7-,胸,5,椎体，全长约,10-14cm,，上连喉头环状软骨，下止于隆突。不同年龄的气管长度、内径及气道各段的距离均不相等。成人气管内径约为,1.6-2.0cm,，门齿至声门的长度一般为,13-15cm,，门齿至隆突的长度一般为,28-32cm,。,总支气管,右总支气管长约,2cm,，与气管构成,20-25,度角，内径较粗，气管导管插入过深或误吸异物时，容易进入右侧总支气管。左总支气管较细长，约,5cm,，与气管构成,40-50,度角。,5,6,7,上呼吸道三轴线,自口腔至气管之间存在三条解剖轴线：,1,、口轴线 从口腔至咽后壁的连线，,2,、咽轴线 从咽后壁至喉头的连线，,3,、喉轴线 从喉头至气管上段的连线。为达到显露声门目的，必须使这三条轴线重叠成一条线。,8,气管导管及插管工具,气管导管,1,、制作材料应对喉头、气管无毒，无刺激，不过敏。,2,、内外壁光滑，以保证不损伤声带和气管粘膜，不增加气流阻力。,3,、质地要求既柔软，又有良好的弹性和韧度。,4,、尺寸规格划一，大小齐全，标号明确。气管口径常用内径（,ID,）标号，每号相差,0.5mm,，成年男性一般用,ID,为,7.5,的导管，成年女性一般用,ID,为,7.0,的导管。（经口）,气管导管前端套囊,一般为大容量低压套囊，囊内压一般不超过,30mmHg,，套囊充气量一般为,4-8ml,，充气量过高，会导致气管粘膜受损、局部溃疡。（愈后可能因瘢痕形成致气管狭窄）长时间应用时,要定时短时间放气。,9,喉镜,由喉镜片、喉镜柄和光源三部分组成。,其他用具,导管芯、牙垫、插管钳、喷雾器、开口器、舌钳等,。,10,11,12,13,14,15,16,17,适应症、禁忌症及优缺点,适应症,指病人的生命安危取决于是否采用气管插管，否则禁忌在全麻下手术。,禁忌症,1,、绝对禁忌症 喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下水肿，插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内插管。,2,、相对禁忌症 呼吸道不全梗阻者、并存出血性血液病者、主动脉瘤压迫气管者、插管技术不成熟或插管设备不完善者。,18,优点,1,、保证呼吸道通畅，防止误吸。,2,、便于呼吸管理，保证通气，麻醉安全性提高。,3,、头部手术便于远距离控制麻醉和通气。,4,、便于控制自发呼吸，稳定手术野，利于精细的手术操作。,5,、降低呼吸阻力，减少呼吸做功。,缺点,多与机械性因素或技术操作不熟练有关，并非插管本身引起。正确合理操作下均可克服。,19,插管前评估及准备,评估,1,、,鼻腔 测试每侧鼻道的通气状况，有无阻塞或不通畅，有无鼻中隔偏歪、鼻甲肥大、鼻息肉等病变，有无鼻外伤史、手术史、鼻病变史。,2,、牙齿 有无松动牙齿；有无固定牙冠，因其一般由瓷釉制作，质地较脆易碎，操作时要重点保护；有无活动假牙，操作前摘下；有无异常牙齿，如上牙齿外突或过长、缺牙、碎牙、断牙等。,3,、张口度 正常最大张口时，上下门齿间距,3.5-5.6cm,平均,4.5cm(3,指宽,),；,2.5-3cm(2,指宽,),为,20,一度张口困难，一般尚能置入喉镜接受插管。,1.2-2cm(1,指宽,),为二度张口困难；小于,1cm,为三度张口困难。二度以上张口困难者，无法置入喉镜，明视经口插管均不可能，多需采用经鼻盲探或其他方法。,4,、颈部活动度 从上门齿到枕骨粗隆间连线，取其与身体纵轴夹角，正常人前屈为,165,。,后仰大于,90,。,。若后仰小于,80,。,，提示颈部活动受限，插管可能有困难，常见于颈椎病变，颈部病变，过度肥胖等。,5,、咽喉部情况 咽喉肿物，喉病变（喉癌、喉狭窄、声带息肉、喉水肿等），先天畸形等病人可有正常张口度、颈部活动度，但插管径路受到阻挡，需考虑先气管造口后再行插管。,21,插管难易程度简易分类,I,类,II,类,III,类,IV,类,能见到的咽部结构,软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁,软腭、咽峡弓、悬雍垂,软腭、悬雍垂根部,软腭,实际显露声门的程度,完全显露,仅可见声门后联合,仅可见会厌的顶缘,看不到喉头任何结构,22,23,气管插管方法,明视经口气管内插管法,明视经鼻气管内插管法,盲探经鼻气管内插管法,盲探经口气管内插管法,清醒气管内插管法,纤维支气管镜引导插管法,导引管引导查插管法,逆行导管引导查插管法,24,明视经口气管内插管法,1,、插管时的头位 上呼吸道三轴线重叠,（,1,）经典式喉镜头位,（,2,）修正式喉镜头位 头垫高,10cm,，肩贴手术台面，在此基础上，再使寰枕关节处于后伸位，即可使三条轴线重于一线而显露声门。喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，安置简单，较为通用。,25,26,2,、插管操作方法（,1,）修正头位下，右手拇、示、中三指提起下颌并启口，拨开下唇。（,2,）左手持喉镜沿口角右侧置入，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见悬雍垂（为显露声门的第一标志），慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提舌根，可看到会厌边缘（为显露声门的第二标志）。（,3,）继续推进喉镜片，顶端达会厌根部后向上向前提起喉镜，挑起会厌从而显露声门。（,4,）见到声门后，左手固定好喉镜，右手持气管导管，斜口对准声门轻轻插入至所需深度止（成人约为,5cm,），若使用导芯，应在导管进入声门后及时（斜口进入声门,1cm,）退出导芯。（,5,）塞入牙垫后，退出喉镜。（,5,）及时固定导管和牙垫（若有呛咳，应将导管、牙垫和颈部一并握住以防脱出）。,27,3,、注意事项（,1,）显露声门是关键，操作要迅速正确，还必须根据解剖循序推进喉镜，防止过深或过浅。（,2,）应将喉镜的着力点始终防在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用“撬”的手法，否则极易碰落门齿。（,3,）导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法，避免使用暴力，如遇阻挡。可能,28,为声门下狭窄（漏斗喉）或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插。（,4,）体胖、颈短或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门。此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门；或利用导管芯将导管变成,L,形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。（,5,）插管完成后，要核对导管的插入深度，并判断是否有误插入食道的可能性。导管端有温热气流呼出，能听到呼吸气流声，挤压贮气囊时两侧胸廓同时均匀抬起，两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致，无上腹部膨隆现象、提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总支气管或误入食管，必须立即调整或重插。,29,30,31,32,33,拔管术,拔除气管要求：,1.,病人的呼吸通气量和咳嗽、吞咽反射已恢复正常以后，方可拔管。,2.,拔管前必须先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净。气管内吸引的时间一般每次不宣超过,10,秒钟，否则可导致低氧，可按间歇吸引、轮换吸氧的方式进行。,3.,拔管前、应先将吸引管前端越出导管的斜口端，一边继续作气管内吸引，一边随同气管一起慢慢拔出（,5,秒钟左右），这样可将存留在气管与导管外壁缝隙中的痰液一并吸出。,导管拔出后的一段时间内，喉头反射仍迟钝。故应继续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头部转向一侧，以防呕吐误吸，也可能出现短暂的,喉痉挛,，应予吸氧，同时要密切观察呼吸道是否通畅、通气量是否足够，皮肤、粘膜色泽是否红润，血压、脉率是否平稳,。,34,气管内插管并发症,操作直接引起,1,、损伤,2,、循环系扰乱,导管存留气管其间并发症,1,、导管阻塞,2,、导管误入一侧总支气管,3,、误入食道,4,、呛咳,5,、气管粘膜缺血和纤毛损伤,拔管后即刻或延迟性并发症,1,、喉痉挛,2,、误吸,3,、咽喉肿痛,4,、喉溃疡,5,、声带麻痹,5,、杓状软骨脱臼,