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单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜肝脏手术,laparoscopic hepatectomy,靳斌,山东大学齐鲁医院普外科,腹腔镜技术的进展,美国肯塔基州,Louisville,市,08,年发表的宣言,中,指出腹腔镜肝切除术,已突破,三个瓶颈：肝活检和楔形切除；肝表面的切除（,b,、段）；半肝、三段以上以及,a,、和段的切除,；并,指出三种腹腔镜肝切除方式：全腹腔镜方式,purelaparoscopy,；手助型方式,hand-assisted laparoscopy,；混合型方式,hybrid technique,。,(,我国腹腔镜肝切除专家共识（,13,年版）分类方式基本与,08,年宣言一致,),肝切除的方式上，欧洲偏向于全腹腔镜肝切除，主要以法国和英国为代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。,随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是,趋势,！,腹腔镜技术设备及器械,常用器械,腹腔镜技术新进展、新展望,达芬奇机器人,11-15,年度完成的腔镜肝切除手术,囊肿开窗：,23,例,肝左外叶,/,左叶：,54,例,左外叶,47,例,(,包括左外叶切除及左外叶部分切除）,扩大左外叶,1,例,左内叶,4,例,手助（左内叶、左外叶）肿瘤切除,2,例,肝右叶：,43,例,右叶（包括第,V/VI/VII/VIII,段的肿瘤）,39,例,其中包括第,VIII,的切除,5,例,手助右肝（血管瘤）,4,例,仪器设备及手术站位,仪器设备位于病人头侧、手术台两侧，手术器械位于病人足侧。,手术者,、,第一助手站,及,第二助手站,位随肿瘤位置及术者习惯选择。,建立气腹,Trocar,位置,三孔法切左外叶,Trocar,位置,四孔法切左外叶,/,左肝,Trocar,位置,五孔法切右后叶,肝门阻断,Trocar,位置,五孔法切右肝（第,VII/VIII,段血管瘤）,肝门阻断带,Trocar,位置,术后观,肝门阻断带位置,实例分享,腹腔镜肝囊肿开窗引流,患者，男，,59,岁，因“查体发现肝囊肿,1,月”入院，行,腹腔镜囊肿开窗术,。,CT,提示肝囊肿；,腹部,B,超提示肝多发囊肿图像表现。,病例一,超声刀切开囊壁,腹腔镜肝囊肿开窗引流,靠近肝缘切除，尽可能多地切除囊壁,囊壁窗口尽量大，以防止术后复发,腹腔镜左,外叶,切除,患者，男，,54,岁，因“右上腹不适,2,年，发现肝占位,5,天”入院，行,腹腔镜下左外叶切除术,，切除左外叶肿瘤。,强化,CT,示,病例二,离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带等，游离左肝外叶,腹腔镜,左外叶,切除,Endo GIA,离断左肝静脉,腹腔镜左,外叶,切除,镰状韧带左,0.5cm,超声刀切肝,Endo GIA,离断第,II,、,III,段肝蒂,腹腔镜,扩大性,左,外叶,切除,患者，男，,58,岁，因“上腹部肿物,1,月余”入院。肝癌介入术后，有慢性支气管炎病史。,2013-7-6,行,腹腔镜下扩大性左外叶切除,，切除左外叶及部分左内叶，肿瘤大小,20cm,*,10cm,。,CT,示,病例三,腹腔镜,扩大性,左,外叶,切除,基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带右侧约,1cm,腹腔镜,扩大性,左,外叶,切除,切除胆囊,游离左肝动脉,游离门静脉左支,腹腔镜左,半肝,切除,（,解剖过程）,预切线,(,肝缺血分界线,),腹腔镜,右半肝,切除,（手辅助）,患者，女，,35,岁，因“查体发现肝血管瘤,10,余天”入院，行,手辅助腹腔镜肝血管瘤切除术,，切除位于第,、,段肿瘤，大小约,10cm,*,6cm,。,CT,示：,病例四,腹腔镜,右半肝,切除,（手辅助）,Trocar,位置及蓝蝶,游离夹断右肝动脉,游离夹断右肝管,/,门静脉右支,胆囊切除,腹腔镜,右半肝,切除,（手辅助）,解剖第一肝门,腹腔镜,右半肝,切除,（手辅助）,超声刀切肝,显露下腔静脉,游离肝周韧带,腹腔镜,右半肝,切除,（手辅助）,腹腔镜,局部肿瘤挖除,影像学结果：,患者，男，,54,岁，因“查体发现肝脏肿瘤,1,天”入院，行,腹腔镜下局部肿瘤挖除,。,病例五,腹腔镜,局部肿瘤挖除,提起肿瘤，超声刀沿肿瘤包膜外分离,放置引流管,切缘距离肿瘤至少,1 cm,肝右叶前段的局部肿瘤,其他病例,术前,CT,病例六,其他病例,术中所见,病例六,其他病例,术后标本,病例六,其他病例,术前,腹部,CT,增强示：肝右叶后段海绵状血管瘤。,病例七,其他病例,Trocker,位置,手术视频,其他病例,术后切口 切除标本,其他病例,术后病理,其他病例,术后,CT,腹腔镜肝切除的个人心得,出血的控制是,LH,成败的关键,多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的,出血的原因,技术和经验,腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当,渗血处理不及时，问题,“,积少成多,”,，在中后期造成视野不清，形成恶性循环,其它：,Trocar,选位、暴露、助手等,肿瘤,巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难,如何减少出血？,精细解剖，减少出血,精细化解剖,+,阻断入肝血流和控制中心静脉压，减少出血,，,粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离。,肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝静脉引起出血。,超声刀断肝要诀,剪、切,浅表肝组织：大块剪切,深层组织：薄层、小块剪切,推、刮,纵向推，横向刮（单极或闭合）,带电操作,挤、夹,带电快速挤夹肝组织，明确有无管道,遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰,
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