一氧化氮吸入在新生儿中应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一氧化氮吸入在新生儿中应用,北京军区总医院附属八一儿童医院,李秋平,一氧化氮的历史由来,Robert Furchgott,Louis Ignarro,Ferid Murad jointly 1998,年获诺贝尔奖,1987,年美国科学家发现血管内皮细胞能产生一氧化氮（,NO,），具有舒张血管的作用，并证明其即为内皮细胞舒张因子（,EDRF,），从而开创了血管舒缩反应生物学研究新领域。,通过激活鸟苷酸环化酶为环磷酸鸟苷,(cGMP),扩张肺血管,改善通气血流比值,入血后迅速与氧合,Hb,结合形成高铁,Hb,，无全身反应,适应症,新生儿持续肺动脉高压（,PPHN,）,急性呼吸窘迫综合症(,ARDS),先心病合并肺动脉高压（,CHD+PH,）,支气管肺发育不良（,BPD,）,高原肺水肿（,HAPE,）,慢性阻塞性肺疾病（,COPOD,）,海水型呼吸窘迫综合症（,SW-RDS),目前,FDA,唯一批准的应用指征是合并,PPHN,的足月儿,低氧性呼吸衰竭。,禁忌症,有出血倾向者，尤其是已有血小板减少或颅内出血者，应用应谨慎。,对已存在高铁血红蛋白血症或高铁血红蛋白血症遗传敏感性人群，应禁忌应用,NO,吸入治疗。,一氧化氮吸入装置,气源,气源为,氮中一氧化氮（,NO/N,2,）,，浓度约为,800ppm,，也可采用浓度为,(400,900)ppm,浓度的气源。,气体流量控制仪,BG-95,一氧化氮气体流量控制仪,制造商：佛山分析仪有限公司,BG-95,一氧化氮气体流量控制仪,BG-95,一氧化氮流量控制仪是佛山分析仪有限公司经长期研发和临床的产品。该设备获得国家食品药品监督管理局三类注册证。,产品注册号：,国食药监械,(,准,),字,2012,第,3210769,号,一氧化氮接入示意图,美国呼吸治疗协会（,AARC,）指南,胎龄,34w,以上，生后,14d,以内的新生儿如果,FiO2 100%,时,PaO2,100mmHg,和,/,或氧合指数（,OI,）,25,时建议考虑使用,iNO,治疗。,（证据等级,1A,）,建议病程早期使用,iNO,，这可能有助于减少机械通气时间、降低氧需求以及缩短,NICU,住院时间。,（证据等级,1A,）,先天性膈疝患儿不应常规使用,iNO,。,（证据等级,1A,）,建议,i,NO,起始剂量为,20ppm,。,（,1A,）,在给予,i,NO,后,3060,分钟通过,PaO,2,或,OI,是否改善判断其治疗效果，如无明显改善则应停止,i,NO,治疗。,（,1A,）,对于有肺实质疾病的新生儿，建议在使用,i,NO,前应确认肺泡复张良好。,（,1A,）,i,NO,治疗有效时应尽量维持最低有效浓度。,（,1A,）,在临床症状明显改善之前不应停止,i,NO,；在拟撤离,i,NO,前应逐步将其浓度调至,1ppm,并提高,FiO,2,。,（,1A,）,导管依赖的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿不宜常规使用,i,NO,。,（,2C,）,常规,i,NO,在治疗足月或近足月儿先心病术后低氧血症方面的证据不足。,（,2C,）,为了确保治疗过程中提供持续而安全的气流。推荐使用经,FDA,批准的,i,NO,生成设备。,（,1C,）,常频通气时，,i,NO,输出端应与加湿器干燥端相连接。,（,2C,）,在常频通气时，监测探头应连接呼吸机的送气端，位于,INO,的输出端的下游，与患儿端的距离应不大于,15cm,。,（,2C,）,应该在,i,NO,输出回路的下游监测,FiO,2,。,（,2C,）,在,i,NO,治疗过程中应持续监测患儿,/,呼吸机系统的参数变化，并及时作出调整以维持（患儿）所需要的设置。,（,2C,）,建议使用最低有效剂量的,i,NO,和,O2,，以免使患儿过度暴露于,NO,、,NO,2,和高铁血红蛋白血症。,（,2C,）,在使用前应适当清理,INO,生成系统，以尽量减少因忽视引起的,NO,2,暴露。,（,2C,）,建议将生成系统中,NO,2,的报警值设在,2ppm,以防止肺中毒。,（,2C,）,建议开始,i,NO,治疗后,8,小时和,24,小时左右分别监测高铁血红蛋白，此后应每天监测一次。,（,2C,）,高铁血红蛋白升高超过,5%,时应暂停,INO,治疗。,（,2C,）,应持续监测脉搏血氧饱和度及血流动力学以评价,i,NO,治疗的效果。,（,2C,）,在,i,NO,治疗过程中不必清除呼出气及其他无用气体。,（,2C,）,使用流程,iNO,在早产儿中应用,iNO,作为危重早产儿的抢救治疗似乎无效。,早期对呼吸系统疾病早产儿常规使用,iNO,不能减轻严重脑损伤和改善无,BPD,存活率。,晚期使用,iNO,来预防,BPD,可能是有效的，但需要进一步研究。,治疗中的监护与管理,OI,MAP,FiO,2,100/PaO,2,。,血压,经皮氧饱和度,血气分析等,有条件时监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量。,超声多普勒,治疗中的监护与管理,检查,NO,气瓶量表上的读数，计划换瓶时间。,持续监测,NO,和,NO,2,浓度。,定期检查所有的连接是否紧密，有无泄漏。,定期监测血液高铁,Hb,浓度，治疗前、后,1,和,6h,，各监测,1,次，以后每天,1,次，浓度改变时需再次监测。,血小板计数监测。,治疗中的监护与管理,治疗失败,：吸入,NO,后,PaO,2,低于,10.7kPa(80mmHg),的时间超过,1h,，或吸入时间已超过,30min,而,PaO,2,仍低于,5.33kPa(40mmHg),，或超过,2h,仍低于,8.00kPa(60mmHg),。,毒副作用及其防治,NO,本身是一种不稳定的自由基，大剂量吸入对肺脏有直接损伤作用，但低于,80ppm,以内是相对安全的。,应用中产生的,NO,2,是一种强氧化剂，可直接损伤肺脏，引起,CLD,，尤其是对,VLBWI,。故应注意监测并预防,NO,2,形成及高铁血红蛋白血症的发生。,毒副作用及其防治,对,PS,功能的影响：大剂量时功能降低，小剂量时则增加其基因表达、改善其功能及减轻缺氧的压力。,高铁,Hb,的产生：高铁,Hb,明显增高时（如大于,3%,），可能会造成肺水肿等病变，此时可静脉滴注维生素,C 500mg,或美兰溶液及进行输血治疗。吸入,NO,时必须严密监测高铁血红蛋白水平。,毒副作用及其防治,产生氧自由基：,NO,可与分子氧反应形成氧自由基，引起脂质过氧化，抑制线粒体功能，损伤,DNA,，最终引起潜在的组织损伤和程序性死亡，导致,PS,及其相关蛋白质损害。,NO,可作为退行性信使，通过细胞膜扩散，进一步刺激谷氨酸分泌，加重脑损伤。,毒副作用及其防治,NO,依赖：在治疗中不能将,NO,浓度降低，或在停止吸入,NO,后，氧饱和度下降超过,10%,或低于,85%,时提示为,NO,依赖。考虑到长时间,NO,吸入可以抑制内源性,NO,产生，对难以撤离者，可考虑加用潘生丁治疗。,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,