同济外科学课件之泌尿系统损伤

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五十三章,同济医院泌尿外科 袁涛,泌尿系统损伤,(肾、输尿管、膀胱、尿道损伤),第五十三章同济医院泌尿外科 袁涛泌尿系统损伤(肾、输尿,1,泌尿系统损伤,包括肾、输尿管、膀胱、尿道的损伤,注意以下特点：1.当胸、腰、腹、骨盆损伤时要注意有无泌尿系损伤，如已明确泌尿系损伤，还要注意有无其他器官损伤。2.泌尿系损伤后出现出血及尿外渗，引起休克、感染、肾功能损害等等。不同部位损伤，在病因、临床表现及处理上均有不同。,泌尿系统损伤包括肾、输尿管、膀胱、尿道的损伤,2,第一节 肾损伤,Renal trauma,一、病因病理1.开放性损伤2.闭合性损伤：最常见肾挫伤肾实质深度裂伤：肾部分裂伤 肾全层裂伤肾血管损伤：肾蒂断裂伤 肾血管内膜损伤、血栓形成,第一节 肾损伤 Renal trauma一、病因病理,3,同济外科学课件之泌尿系统损伤,4,二、临床表现,1.休克：较常见，为出血性休克,2.血尿：可由轻度到全血尿，但血尿不与损伤成比例，如：肾血管断裂或并输尿管断裂、血块阻塞等可全无血尿。,3.疼痛：腰、腹部疼痛,4.腰腹部包块,5.发热及全身中毒症状：继发感染引起,二、临床表现,5,三、诊断,1.病史及体检：注意常因有胸腹脏器损伤而掩盖泌尿系症状，所以有可疑者即要行尿检查。,2.化验：,尿检查,血常规检查：(Hb及红细胞压积进行性下降)，WBC感染,肾组织损伤引起尿乳酸脱氢酶,三、诊断,6,三、诊断,3.B超,CT：,显示肾皮质裂伤，尿外渗及血肿的范围。,排泄性尿路造影：,可了解两侧肾功能及形态,动脉造影：,ivp不显影时可显示肾动脉及肾实质情况,三、诊断,7,四、治疗,1.紧急处理：抗休克、复苏、输血,并检查有无合并伤,2.保守治疗绝对卧床24周，尿正常才能离床。,四、治疗,8,密切观察BP、P、R、T、肿块范围，尿中血浓度的变化，定期检查血HB及红细胞压积，帮助判断损伤的程度，及是否需要终止保守治疗。,补充血容量，维持足够的尿量及水电解质平衡。,预防感染,止痛、止血,密切观察BP、P、R、T、肿块范围，尿中血浓度的变化，定期,9,3.手术治疗,开放性肾损伤,闭合性肾损伤A、严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤需早期手术。B、术前影像学检查(B超、CT、ivp)了解损伤的类形，以确定手术方案。,3.手术治疗,10,闭合性肾损伤的手术指征：,积极抗休克后症状未改善HB、红细胞压积继续下降，血尿加重腰、腹部肿块增大合并有腹腔脏器损伤,手术方式：修补或部分肾切除、肾切除,4.并发症治疗 腹膜后尿囊肿、肾周脓肿,恶性高血压、肾积水等,闭合性肾损伤的手术指征：,11,第二节 输尿管损伤 injury of the ureter,医源性损伤常见,一、病因与病理1.手术损伤：常见在子宫、直肠手术2.腔内器械损伤3.贯穿伤4.放射性损伤,第二节 输尿管损伤 in,12,二、临床表现,症状：腰痛、腹痛、恶心、呕吐,腹胀、少尿、无尿或漏尿,体征：腰、腹部压痛或腹膜刺激征,二、临床表现,13,三、诊断及鉴别诊断,1.术中注射靛胭脂，蓝色尿从裂口流出,2.术后膀胱镜检时注射靛胭脂，损伤侧无蓝色尿流出，逆行造影见梗阻或造影剂外溢。,3.B超：见尿外渗或肾积水,鉴别：1.与膀胱瘘鉴别 2.与急性肾小管坏死鉴别：,膀胱镜检+插管,三、诊断及鉴别诊断,14,四、治疗,1.挫伤或插管小穿孔可不作特殊处理,2.术中或术后早期发现的损伤 钳夹伤或小穿孔可用双J管引流7,10天 误扎：松解或切除吻合+支架引流,34周,四、治疗,15,输尿管部分或大部分缺损可行：输尿管膀胱吻合、或皮肤造口、或自体肾移植、或回肠代输尿管术。,3.如损伤时间较长，可先行肾造瘘12个月后再修复，输尿管阴道瘘如局部无感染可一期吻合输尿管、膀胱。,输尿管部分或大部分缺损可行：输尿管膀胱吻合、或皮肤造,16,第三节 膀胱损伤 injury of the bladder,一、病因病理,病因：暴力损伤或医源性损伤 1.开放性损伤：贯穿伤，形成尿瘘 2.闭合性损伤：挫伤、出血,血肿、膀胱破裂,病理：1.腹膜外型 2.腹膜内型：膀胱自发性破裂,第三节 膀胱损伤 injur,17,同济外科学课件之泌尿系统损伤,18,二、临床表现,1.休克,2.排尿困难、血尿,3.腹痛,4.尿瘘,二、临床表现,19,三、诊断,1.病史体征：,下腹、骨盆外伤史后出现排尿困难及腹痛，耻骨上痛或全腹压痛反跳痛，转移性浊音，直肠指检有助诊断。,2.导尿及测漏检查,3.X线膀胱造影：15%泛影葡胺300ml,三、诊断,20,四、治疗,1.抗休克、镇痛、抗感染,2.保守治疗：症状轻、尿外渗少,可导尿引流+抗感染治疗,3.手术治疗：,修补穿孔，留置尿管及造瘘管，引流膀胱周围间隙，盆腔血肿应尽量避免切开。,四、治疗,21,第四节 尿道损伤 urethral injury,1.尿道解剖：前、后段,2.好发部位：球部和膜部,第四节 尿道损伤 urethral,22,同济外科学课件之泌尿系统损伤,23,前尿道损伤anterior urethral injury,一、病因病理 骑跨伤：挫伤、裂伤、断裂伤 局部形成血肿及尿外渗和尿潴留 渗液进入会阴浅袋,二、临床表现,1.外伤后出现尿道出血，排尿困难，疼痛。,2.尿外渗后出现阴囊肿痛，血肿形成。,3.并发感染后出现全身中毒症状。,前尿道损伤anterior urethral inju,24,同济外科学课件之泌尿系统损伤,25,三、诊断,1.尿道外伤或骑跨伤病史后，尿道出血、排尿困难并出现尿外渗（范围）。,2.导尿,3.X线尿道造影检查,三、诊断,26,四、治疗,1.紧急处理：抗休克,2.挫伤：抗感染+导尿,3.撕裂伤：不能插尿管可耻骨上造瘘,4.断裂伤：经会阴清除血肿，断端吻合，,留置尿管23周。,5.并发症处理,尿外渗：引流+膀胱造瘘,尿道狭窄：三个月后可行尿道扩张或切除疤痕尿道吻合术,四、治疗,27,后尿道损伤posterior urethral injury,一、病因病理,骨盆骨折，或剪切作用前列腺尖撕断形成大血肿，排尿困难及尿外渗。,二、临床表现 骨盆挤压史后出现不能排尿，下腹疼痛，可能出现出血休克。,后尿道损伤posterior urethral inj,28,三、诊断,1.病史及体征：骨盆挤压伤后出现尿潴留，肛查常发现前列腺尖浮动。,2.X线检查有骨盆骨折，尿道造影可见尿外渗。,四、治疗,1.急处理：骨盆骨折病人平卧，抗休克，一般不宜插尿管。,三、诊断,29,2.手术,高位膀胱造瘘,A、尿道不全撕裂23周，经造影无尿外渗无狭窄可拔除造瘘管。,B、尿道断裂病人三个月后，可于第二期施行尿道狭窄手术。,C、如膀胱不胀，尿呈血性，注意合并膀胱破裂。,2.手术,30,损伤早期尿道复位手术：,包括尿道会师牵引术、尿道修补术。早期手术常出血难以控制，术后易感染，常发生阳痿及尿道狭窄，故休克严重者，不宜行尿道复位手术。,并发症处理：,A、常见尿道疤痕狭窄可行尿道扩张或3个月,后行疤痕切除尿道吻合术。,B、骨盆骨折：卧床、牵引或手术。,损伤早期尿道复位手术：,31,