医学课件-骨科手术部位感染教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,骨科缝合技术基础培训,Basic Training on Orthopedic Suture Technique,1,.,2,.,骨科手术部位感染（,SSI,）,Surgical Site Infection,3,.,美国手术部位感染,在美国，每年约进行,3000,万例手术；,SSI,发生率约为,2%,（,60,万例）,SSI,为院内感染的第,2,大原因（约占,38,）,SSI,导致住院时间平均延长,7.4,天,SSI,患者的死亡率约为非,SSI,患者的,2,倍，每年死亡,20,000,例以上,Woods A.Advances in skin and wound care,2005,18(4):215-20.,重视,SSI,的预防,Woods A.Advances in skin and wound care,2005,18(4):215-20.,4,.,重视,SSI,的预防,欧洲手术部位感染,外科手术后伤口感染率,2.5%,平均延长住院,7.4,天,感染病人死亡率,2-5%,感染的医疗费用昂贵,每例超过,1,000,至,100,000,瑞士法郎,5,.,吴安华,等,.,中华医院感染学杂志,.2002;12(8):561-3.,对中国,193,所医院调查显示：院内感染率为,5.22%,，其中,SSI,位列第,3,位,重视,SSI,的预防,吴安华,等.中华医院感染学杂志.2002;12(8):561-3.,6,.,手术部位感染是骨科手术灾难性的并发症,手术切口的污染情况,机体的免疫力,细菌的毒力,血肿、组织缺血坏死、,异物引发、加重感染,7,.,8,.,9,.,XXX,，男，,65,岁，因骨性关节炎行膝关节置换术，术后感染行假体取出，占位器植入术,住院治疗时间长达三年,10,.,我们应该朝哪个方向努力,?,认识感染,预防感染,11,.,什么是,SSI?,来自于皮肤,身体其他部位和周围环境中的微生物进入手术切口,并在组织中繁殖就引发了外科部位感染,.,藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染,如肠道,.,机体和感染做战时,会表现出具体的生理症状,如脓,炎症,红肿,疼痛和发热等,.,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78,.,12,.,术后,30,天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：,1,切口浅层有脓性分泌物,2,切口浅层分泌物培养出细菌,3,具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,4,由外科医师诊断为切口浅部,SSI,SSI,的定义,-,切口浅部感染,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78,.,13,.,术后,30,天内（如有人工植入物,则术后,1,年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：,1.,从切口深部流出脓液,2.,切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温,38,；局部疼痛或压痛,3.,临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿,4.,外科医师诊断为切口深部感染,SSI,的定义,-,切口深部感染,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.,14,.,术后,30,天内（如有人工植入物,*,则术后,1,年内）发生在手术部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：,1.,放置于器官,/,腔隙的引流管有脓性引流物,2.,器官,/,腔隙的液体或组织培养有致病菌,3.,经手术或病理组织学或影像学诊断器官,/,腔隙有脓肿,4.,外科医师诊断为器官,/,腔隙感染,SSI,的定义,-,器官腔隙感染,*,人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.,Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78,.,15,.,SSI,的临床事实,:,切口部位感染占,SSI,的,66%,皮肤,皮下组织,(,脂肪,),深层软组织,(,肌肉和筋膜,),器官,/,腔隙,浅部切口,SSI,深部切口,SSI,器管,/,腔隙,SSI,切口部位感染占,SSI,的,66%,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,耐药金葡菌,耐药表葡菌,Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Control 20(4):247-280,美国,CDC SSI,分类,16,.,SSI,的临床事实,:,大多数报道的,SSI,是浅部,SSI,Moro ML,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology,2005,26:442-8.,Surveillance of Surgical Site Infection in English Hospitals 1997-2001,英国,153,家医院的,74,734,例手术中,SSI,发生率,4.22%,80%,以上发生在切口部位,意大利,31,家医院的,6,167,例手术中,SSI,发生率,3.3%,80%,以上发生在切口部位,17,.,SSI,的临床事实,:,金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Control 20(4):247-280,Surveillance of Surgical Site Infection in English Hospitals 1997-2005,金葡菌占所有报道微生物的,40%,53%,的,SSI,的致病菌是金葡菌,.,64%,的致感染金葡菌耐甲氧西林,18,.,任何手术都存在污染,感染：病人的免疫力，抗菌素的预防应用，切口关闭,19,.,感染,内源性,:,通过病人自身的菌丛,外源性,:,来自医务人员和环境,感染源,20,.,感染源,内源性,-90%,内在微生物,-95%,外在微生物,-5%,外源性,10%,手术人员,空气,超过,99%,四周环境,不到,1%,空气中的微生物与病人和手术人员有关,感染源,21,.,创口污染的程度,微生物的毒力,组织的血供和活力,手术区域以外的感染,原有的疾病（糖尿病、免疫抑制或肥胖）,感染源,手术人员无法左右的危险因素,22,.,术前住院的时间 备皮去毛发,手术时间 手术技巧,使用引流 软组织的处理和保护,血肿形成与否 内植入物的使用,皮肤伤口的闭合,手术人员所能左右的危险因素,感染源,23,.,术前手术部位的清洗和备皮非常重要,24,.,表皮：金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性球菌,深层：杆菌、链球菌（汗腺、皮脂腺、毛囊）,皮肤的细菌分布,25,.,备皮和术区消毒：表皮消毒,毛囊内细菌存活，,30,分钟后可移行到表皮，,3,小时可滋生的正常水平,26,.,抗生素,抗体,保护膜内的微生物聚集,保护膜防护,附着,生物医疗器械,细菌,吞噬细胞,Widmer AF;et al Correlation between in vivo 162:96-102,SSI,的临床事实医疗植入物的角色,Adaptation from Dr.Charles E.Edmiston,27,.,SSI,的临床事实常见的相关危险因素,Krizek TJ,et al,Evolution of quantitative bacteriology in wound management.Am J Surg 1975;130:579-84,在有异物存在的情况下,感染所需的细菌数量大幅度下降,.,例如在有丝线存在的情况下,100,个,/,克组织的金葡菌就可致感染,任何异物,包括缝线,植入物,或引流管都会促使外科部位的炎症反应,在有限微生物污染的情况下,大大提高,SSI,的发生率,细菌污染数量超过,10,5,个,/,克组织时,感染发生率大幅度提高,Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Control 20(4):247-280,28,.,在有医疗植入物存在的情况下,导致感染所需的细菌数量大大减少,.,聚集定植在异物和医疗植入物上的细菌形成生物膜,抗生素和肌体免疫系统更难攻击细菌,.(,无定形多细胞矩阵,),细菌可以沿医疗植入物扩散,侵袭周围其他的组织,.,象异物一样,医疗植入物是致感染的重要因素之一,.,Elek SD,The virulence of S.pyogenes fro man:A study of the problems of wound infection.Br J Exp Pathol 1957;38:573-586,SSI,的临床事实医疗植入物的角色,29,.,SSI,的临床事实缝线是最常用的医疗植入物,几乎所有的术后感染都发生在缝线周围或沿缝线发生,证据表明缝线的存在增加了伤口组织感染的可能,.,在有丝线存在的情况下,感染所需的细菌数量下降了,10,000,倍,.,在所有医疗植入物中,缝线由于其切口闭合的广泛使用而成为最重要的植入物,Chu CC,Williams DF,Effects of physical configuration 197-204,放射性同位素跟踪的,2-0,缝线上金葡菌的附着量,.,x10,5,Elek SD,The virulence of S.pyogenes fro man:A study of the problems of wound infection.Br J Exp Pathol 1957;38:573-586,30,.,切口闭合材料,成为在切口藏匿细菌的主要异物,Shmuel K,et al,Bacterial Adherence to Surgical Sutures,A Possible Factor in Suture Induced Infection,Ann Surg July 1981 Vol.194:35-41,细菌在不同缝线材质上的附着,与感染存在可能的相关性,尼龙,丝线,德胜,肠线,细菌在缝线上的附着对外科感染的发生,严重性和持续时间都起了巨大的作用,.,在污染伤口选择缝线的时候,需要仔细考虑,.,细菌在缝线材质上的附着的特点使得在以后的新缝线设计中,应该充分考虑以最小化缝线在伤口感染中的作用,.,31,.,丝线蚕丝蛋白编织而成,不降解：体内异物刺激组织过渡增生,32,.,编织或扭织,(,无涂层,),-,细菌易于窝藏和定植,.,33,.,耐药金葡菌在缝线表面的附着,Edmiston et al,Surgical Microbiology Research Laboratory,Milwaukee APIC 2004,34,.,丝线引起的窦道,35,.,表皮皮下,丝线周围感染,36,.,理想的缝线,特点,强度高,可降解、吸收,组织相容性好无异物刺激反应,防止,细菌黏附、繁殖、播散,37,.,细