电子病历书写规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,熊江艳,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,学习内容,体温单的书写规范,电子病历使用规范,危重护理记录单的书写规范,一般护理记录单的书写规范,长期医嘱及临时医嘱的执行规范,医嘱查对方法,打印及要求,2024/11/20,1,熊江艳,学习内容体温单的书写规范2023/10/81熊江艳,体温单,用蓝黑水笔填写,“,日期,”,栏，每页第一日应写年、月、日，如,2009,年,7,月,16,日,第二日以后写月、日，如,7,月,17,日,体温单第二页写月、日，如,7,月,21,日,2024/11/20,2,熊江艳,体温单用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如,体温单,新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。,体温在,38.5,以上者（腋温），每,4,小时测量一次,;,体温在,38.4-37.5,或体温低于,35,，每日测量,3,次至正常,三天,。,一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在,12,：,00,，并询问,24,小时大便次数（,前一天,7,：,00,当日,7,：,00,，,以便和,24,小时出入量吻合）。,2024/11/20,3,熊江艳,体温单新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。202,体温单,大便次数,24,小时记,1,次，如无大便，则以,【0】,表示，灌肠以,【E】,表示，,1/E,表示灌肠后大便一次；,0/E,表示灌肠后无大便排出；,1 1/E,表示,自行解大便一次，灌肠后又排大便一次,;,大便失禁或人工肛门用,【,米,】,符号表示。,正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。,补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，,“,三天,”,概念是以天为单位，而不是以,24,小时为一天来计算。,2024/11/20,4,熊江艳,体温单大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠,体温单,入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在,40-42,间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。,如,“,转入,-,八时三十五分,”,强调：字数不能超过,40-42,。,2024/11/20,5,熊江艳,体温单入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在4,体温单,1,、行药物降温、物理降温,30,分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。,2,、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到,35,不再使用,“,体温不升,”,字样记录。,2024/11/20,6,熊江艳,体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前,体温单,患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在,35-36,之间用红笔纵写,“,外出,”“,请假,”,，前后两次体温断开,不连接。,患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。,我院目前使用的是自动离院责任书,2024/11/20,7,熊江艳,体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补,体温单,脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。,请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！,2024/11/20,8,熊江艳,体温单脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；,体温单,呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。,填写呼吸次数先下后上。,2024/11/20,9,熊江艳,体温单呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的,电子病历,电子病历,10,电子病历,选用字体：宋体五号,时间选择：均用,24,小时制,页码：需要手工填写,打印：,16K,纸，提倡单面打印（可双面打印），但是对于一本病历要求打印一致。,危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。,2024/11/20,11,熊江艳,电子病历选用字体：宋体五号2023/10/811熊江艳,电子病历,记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。,例如需要打双横线的有：,转科医嘱、术后医嘱,特别护理记录单中,24,小时出入量汇总,需要用红笔添明的：过敏标志（,+,），死亡医嘱。,2024/11/20,12,熊江艳,电子病历记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写,电子病历,签名：,每次记录必须用电子签名。,打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。,新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。,2024/11/20,13,熊江艳,电子病历签名：2023/10/813熊江艳,电子病历,修改：,打印出来审核时发现错误，可用,红,笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。,修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。,每页修改不超过,3,处，每处不超过,3,字。若修改的地方过多，可用护士长的,“,审阅,”,权限在电子档上修改好后再打印。,2024/11/20,14,熊江艳,电子病历修改：2023/10/814熊江艳,关于危重护理记录单,下周一新病人启用横向危重护理记录单,新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志,使用范围：同纵向的危重护理记录单,2024/11/20,15,熊江艳,关于危重护理记录单下周一新病人启用横向危重护理记录单2023,危重患者护理记录,危重患者护理记录,16,使用范围,危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者,一级护理病危,一级护理病重,二级护理但记录,24,小时出入量,2024/11/20,17,熊江艳,使用范围危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病,格式要求,一、以下情况：,“,首次护理记录,”,“,术后记录,”,“,转入记录,”,“,转出记录,”,等,记录时以上字体居中。,操作方法：先写以上文字，将光标放在最前面，按上,Shift,键回车，再打空格。,正文空两个字书写（即四个空格键）。,2024/11/20,18,熊江艳,格式要求一、以下情况：2023/10/818熊江艳,格式要求,两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记录当页使用空格填满，以免再次使用危重护理记录单时出现不同日期在同一页。,若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创建时间。,操作方法：,2024/11/20,19,熊江艳,格式要求两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记,内容要求,首次护理记录需写在首项，模版为：,患者基本资料,入院情况,何时通知某医生,入院症见,给予的治疗护理手段,入院宣教。,首次护理记录必须放在首项。,2024/11/20,20,熊江艳,内容要求首次护理记录需写在首项，模版为：2023/10/82,内容要求,记录频次：,病危,患者根据病情变化随时记录，每班至少记录一次；,新病人前三天每班至少记录一次，三天后每,24,小时至少记录一次。病情变化及时记录。,术后患者，每班至少记录一次，常规记录三天，三天后无特殊情况每,24,小时记录一次。,二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。,2024/11/20,21,熊江艳,内容要求记录频次：2023/10/821熊江艳,内容要求,记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。,如,“,送药到口,”,，,“,续滴,30,滴,/,分,”,“,泵入,10,滴,/,分,”,或,“,泵人,10gtt/min,”,“,输液完毕，无不良反应,”,“,液体通畅,”,“,诉胸闷，予吸氧,2L/,分,”,2024/11/20,22,熊江艳,内容要求记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，,内容要求,护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录,2024/11/20,23,熊江艳,内容要求护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点,内容要求,患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。,记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：,心电图示：房颤心律,120,次,/,分，嘱患者卧床，予持续吸氧。,2024/11/20,24,熊江艳,内容要求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时,内容要求,24,小时出入量：,记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写,5%GS200ml+,丹红,20ml,在饮入物栏写：,5%GS+,丹红，在饮入量写：,200+20,其它出、入量的写法相同,单位是,ml,及,g,的可以省略，其它的单位均需要填写。,24,小时出入量总结只需填写：,“,24,小时总入量,”,，,“,24,小时总出量,”,即可，不满,24,小时的写明具体时间，如,“,19,小时总入量,”,。,2024/11/20,25,熊江艳,内容要求24小时出入量：2023/10/825熊江艳,一般护理记录单,一般护理记录单,26,格式要求,日期和时间：一般护理记录单所有记录，均采用系统自动生成的日期格式，单独占一行。文中出现时间也使用：,“,年,-,月,-,日,-,时,-,分,”,格式书写。,2024/11/20,27,熊江艳,格式要求日期和时间：一般护理记录单所有记录，均采用系统自动生,格式要求,首次、转科等护理记录,“,首次护理记录,”,，,“,专出记录,”,、,“,术后记录,”,、,“,出院记录,”,等字居中填写；,正文空两格填写。提倡使用范文。,签名右靠齐。,2024/11/20,28,熊江艳,格式要求 首次、转科等护理记录“首,格式要求,日常护理记录,日常记录采用三部分组成格式：,即日期单独占一行；内容占一行；签名占一行，并且右靠齐。,有文字记录的空两格书写（四个回车键），只记生命体征或血氧饱和度的顶格书写。,可使用示范语句模式书写,2024/11/20,29,熊江艳,格式要求,格式要求,特别提示：,签名前注意删除签名下一行的多余空格，避免格式不整齐。,2024/11/20,30,熊江艳,格式要求特别提示：2023/10/830熊江艳,内容要求,使用范围,三级、二级护理患者,记录频次及要求：,新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护理记录）。,一般患者每周记录,12,次，病情变化及时记录。,手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录,12,次。,2024/11/20,31,熊江艳,内容要求使用范围2023/10/831熊江艳,内容要求,患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。,患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并有相应的护理措施。,每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、护理情况。,每次记录必须使用电子签名。,类同危重护理记录单,2024/11/20,32,熊江艳,内容要求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时,医嘱单及查对医嘱,医嘱单及查对医嘱,33,长期医嘱单,长期医嘱开、停均有电子签名。,除抢救病人外，不得执行口头医嘱。,医嘱单打印及归档,原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。,医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。,2024/11/20,34,熊江艳,长期医嘱单长期医嘱开、停均有电子签名。2023/10/834,临时医嘱单,执行临时医嘱后要有执行者电子签名，特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。,如抽血、物理降温等,2024/11/20,35,熊江艳,临时医嘱单执行临时医嘱后要有执行者电子签名，