妊娠期高血压病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病,1,妊娠期高血压疾病,定义,病理生理变化,分类与临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗,预测,病因,预防,今天你该了解及.,妊娠期高血压疾病定义今天你该了解及.,2,妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有疾病,发病率我国9.4%，国外712%.,包括妊娠期高血压,、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。,本病以妊娠20周后高血压,、蛋白尿、水肿为特征,并伴有全身多脏器的损害;严重患者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥、弥漫性血管内凝血,甚至死亡。,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有疾病,3,一、高危因素与病因：,高危因素,：初产、低龄、高龄、多胎、高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、低收入等。,病因,：（1）遗传易感性学说；（2）免疫适应不良学说；（3）胎盘缺血学说；（4）氧化应激学说；,一、高危因素与病因：高危因素：初产、低龄、高龄、多胎、,4,二、病理变化,全身小动脉痉挛,小动脉痉挛外周阻力增大血管内皮细胞损伤通透性体液及蛋白渗漏血压升高、水肿、蛋白尿、血液浓缩。,各系统、各脏器,灌流,减少,脑、心、肺、肝、肾严重缺血心、肝、肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿、抽搐昏迷；胎盘梗死胎盘早剥、胎盘功能减退；血小板纤维素沉积血管内皮激活凝血过程消耗凝血因子DIC,高度危害母儿,脑、肾、肝、心血管、血液、子宫胎盘血流灌注,减少,二、病理变化 全身小,5,二、病理变化,全身小动脉痉挛,小动脉痉挛外周阻力增大血管内皮细胞损伤通透性体液及蛋白渗漏血压升高、水肿、蛋白尿、血液浓缩。,各系统、各脏器,灌流,减少,脑、心、肺、肝、肾严重缺血心、肝、肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿、抽搐昏迷；胎盘梗死胎盘早剥、胎盘功能减退；血小板纤维素沉积血管内皮激活凝血过程消耗凝血因子DIC,高度危害母儿,脑、肾、肝、心血管、血液、子宫胎盘血流灌注,减少,二、病理变化 全身小,6,重要脏器病理生理变化之一：,脑,脑血管,痉挛,通透性增加,脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。,轻者头痛、眼花、恶心呕吐；,严重者视力下降、视盲，感觉迟钝、混乱，昏迷、脑疝。,重要脏器病理生理变化之一：脑脑血管痉挛 通透性增加,7,重要脏器病理生理变化之二：,肾脏,血管痉挛 肾血流量及肾小球滤过率 尿酸 和肌酐 、少尿、肾功衰。,肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积于内皮细胞 下或肾小球间质。血浆蛋白自肾小球漏出,蛋白尿,。,注意：蛋白尿的多少标志着,hypertensive disorder complication pregnancy,的严重程度。,重要脏器病理生理变化之二：肾脏血管痉挛 肾血流量,8,重要脏器病理生理变化之三：,肝脏,肝脏缺血水肿,肝动脉周围,阻力增加,严重时门 静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成、肝破裂 危及生命。,肝功异常,：,转氨酶升高、碱性磷酸酶升高。,重要脏器病理生理变化之三：肝脏肝脏缺血水肿,9,重要脏器病理生理变化之四：,心血管,血管,痉挛,血压外周阻力 心肌收缩力和射血阻力 心输出量,血管内皮细胞损伤,通透性增加,血管内液进入细胞间质,心肌缺血,、,间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿、心衰,重要脏器病理生理变化之四：,10,重要脏器病理生理变化,之五,：,血液,容量,：小A痉挛、血管通透性 血液浓缩 血容量相对不足,凝血,：凝血因子缺乏或变异 高凝 重症：微血管病性溶血 主要表现为：血小板减少、溶血、肝酶升高（,HELLP综合症,）,重要脏器病理生理变化之五：血液容量：,11,重要脏器病理生理变化,之六：,子宫胎盘血流灌注,血管痉挛、内皮受损、血管壁血浆及脂质沉积,胎盘灌注下降,胎盘功能下降,胎儿生长受限、胎儿窘迫 胎盘早剥,重要脏器病理生理变化之六：子宫胎盘血流灌注血管痉挛、,12,三、妊娠期高血压疾病分类与临床表现,分类,临床表现,妊娠期高血压,BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,子痫前期,BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛,、,视力模糊等症状。,子痫,子痫前期孕妇抽搐,不能用其它原因解释,慢性高血压并发子痫前期,高血压妇女于妊娠20周以前无尿蛋白，若孕20周后出现尿蛋白300mg/24h；或妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板10010,9,/L,妊娠合并慢性高血压,妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高,但妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,三、妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压B,13,重度子痫前期的诊断,下列标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期:,中枢神经系统异常表现:视力模糊、头痛、头晕;严重者神志不清、昏迷等,肝包膜下血肿或肝破裂的症状:包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等,肝细胞损伤的表现:血清转氨酶ALT、AST升高,血压改变:收缩压160mmHg，或舒张压110 mmHg；,血小板减少:10010,9,/L,蛋白尿：24小时尿蛋白,5g，间隔4小时两次尿蛋白（+）,少尿：24小时尿500ml,肺水肿,脑血管意外,血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高,凝血功能障碍,胎儿生长受限或羊水过少,重度子痫前期的诊断下列标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期,14,子 痫,在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。首先表现为眼球固定，瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭；继而口角及面肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，神志丧失。,子 痫在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子,15,四、诊断 Diagnosis,1.病史,2.高血压,3.尿蛋白,4.水肿,5.辅助检查,血液检查,肝肾功能测定,尿液检查,眼底检查,其它,四、诊断 Diagnosis1.病史,16,1、病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。,2、高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。,1、病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应询问有无,17,3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。应留取,24小时尿作定量检查,，也可取中段尿测定。,4、水肿：,体重异常增加,是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.5kg/周，或2.7kg/月表明有隐性水肿存在。踝小腿大腿外阴腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”。,3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量30,18,5、辅助检查,1）血液检查：全血细胞计数、Hb、HCT、血粘度、凝血功能,2）肝肾功能测定：,肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。,肾功能受损时，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于鉴别。,重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO,2,结合力，以早期发现酸中毒并纠正。,5、辅助检查,19,3）尿液检查：尿比重1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）300mg/24小时；尿蛋白（+）5g/24小时；,4）眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。,5）其他：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。,3）尿液检查：尿比重1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）,20,五、鉴别诊断,妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠,子痫与癫痫,脑炎,脑肿瘤,脑血管畸形破裂出血,糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷,五、鉴别诊断妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠,21,六、治疗 Treatment,妊娠期高血压,休息,镇静,密切监护母儿状态,间断吸氧,饮食,子痫前期,休息,镇静,解痉,降压,合理扩容,必要时利尿,密切监测母胎状态,适时终止妊娠,子痫,控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠,加强护理,密切观察病情变化,目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,六、治疗 Treatment妊娠期高血压子痫前期子痫目的和原,22,1、妊娠期高血压,休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。,镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮2.55mg，tid，或5mg睡前服。,密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。,间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。,饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。,1、妊娠期高血压休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，,23,2、子痫前期,应住院治疗，防止,子痫,及并发症发生。,治疗原则：,休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。,镇静,地西泮（,安定,）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。,冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。,2、子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。,24,首选药物为,硫酸镁,1）作用机制：,Mg,+,抑制运动神经末梢与肌肉接头处Ca,+,和乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉接头间的信号传导，使骨骼肌松弛；,降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞的耗氧量，降低血压，抑制抽搐发生；,降低机体对血管紧张素的反应；,Mg,+,刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，从而缓解血管痉挛状态；,解除子宫胎盘血管痉挛，改善母儿间血氧交换及围产儿预后。,解痉,首选药物为硫酸镁解痉,25,2）用药指征：,控制子痫抽搐及防止再抽搐；,预防重度子痫前期发展成为子痫；,子痫前期临产前用药预防抽搐,2）用药指征：,26,3）用药方案,：,静注：,首次负荷剂量：25%MgSO,4,20ml+10%GS 20ml，iv（510min缓,慢)。,继之，25%MgSO,4,60ml+5%GS 1000ml，iv drop，12g/h。,肌注：,（根据血压情况，决定是否加用肌内注射）,25%MgSO,4,20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日12次，每日总量为2530g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。,3）用药方案：,27,4）毒性反应：,正常孕妇血清镁离子浓度为0.751.0mmol/L,治疗有效血镁浓度,1.73.0mmol/L,；若3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为,膝反射减弱或消失,，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心肌可突然停止,。,4）毒性反应：,28,5）注意事项：,定时检查膝腱反射,是否减弱或消失,；,呼吸每分钟不少于,16次,；,尿量不少于,25ml/h,或600ml/24h；,治疗时,必须准备Ca剂做为解毒剂,。有中毒时，10%葡萄糖酸钙10ml，iv，st，钙离子与镁离子争夺NC上的同一受体，阻止Mg,+,继续结合。,肾功不全时应减量或停用；,有条件时监测血镁浓度；,5）注意事项：,