肠外营养制剂的比较与监护

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠外营养制剂的比较与监护,主要内容,肠外营养的概念,肠外营养的适应症与禁忌症,肠外营养制剂的分类与特点,肠外营养并发症的监护,小结与启示,肠外营养,（,parenteral nutrition,，,PN,）,的概念,经静脉途径,为无法经消化道摄取或摄取营养不能满足自身代谢需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等内在的营养素，以维护器官功能，改善患者结局,分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养,必要保证：静脉输注途径和输注技术,中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组,.,中华老年医学杂志，,2013,，,32,（,9,）：,913-929.,肠外营养的适应证,疗效显著的强适应证,1.,胃肠道梗阻,2,.,胃肠道吸收功能障碍,短肠综合征，小肠疾病，放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐,7,天,3,.,重症胰腺炎,先输液抢救休克或,MODS,，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应症,4,.,严重营养不良,伴胃功能障碍，无法耐受肠内营养,5,.,高分解代谢状态,大面积烧伤、严重复合伤、感染等,肠外营养的适应证,有效的适应证,1.,大手术、创伤的围手术期,预计,5,7,天内胃肠道无法利用者，于手术后,48,小时内开始,2,.,肠外瘘,3,.,炎性肠道疾病,溃疡性结肠炎、肠结核等处于病变活动期，或并发腹腔感染、肠瘘、肠道梗阻及出血,4,.,严重营养不良的肿瘤病人,体重丢失,10%,（平时体重）的病人,5,.,重要脏器功能不全,肝功能不全，肾功能不全，心、肺功能不全、炎性粘连性肠梗阻,肠外营养的禁忌症,1.,胃肠功能正常、适应肠内营养或,5,天内可恢复胃肠功能者,2,.,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,3,.,需急诊手术、术前不可能实施营养支持者,4,.,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者,中华外科学会，临床营养支持学组，临床肠内及肠外营养操作指南,肠外营养制剂的分类及特点,氨基酸制剂,平衡氨基酸,适用于肾功能正常的患者,乐凡命（,18AA-,）含有,18,种必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了盐酸根，避免了高氯性酸中毒,格拉命含有,17,种氨基酸，含有,L-,甘氨酰,-,谷氨酰胺，能在血浆中迅速分解出谷氨酰胺,肠外营养制剂的分类及特点,氨基酸制剂,专用氨基酸,肝病、肾病、婴幼儿专用,肝病氨基酸（,20AA,、,3,AA、15AA,）,富含支链氨基酸，用于肝硬化、重症肝炎、肝昏迷,肾病氨基酸（,9AA,、,18AA-N,）,由,8,种必需氨基酸和组氨酸构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足,幼儿用氨基酸（,19AA-,）,提供足量必需氨基酸，同时富含婴幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸、精氨酸和组氨酸,缪明永,.,中华普通外科学文献，,2010,，,4,（,2,）：,95-99.,我院现有氨基酸的比较,复方氨基酸（,15,）双肽（,2,）注射液,复方氨基酸,18AA-,（乐凡命）,复方氨基酸,18AA-,（利日安）,20AA,复方氨基酸,成分,支链氨基酸含量较少,富含支链氨基酸,适应症,中度至重度分解代谢状况的患者,营养不良,预防和治疗肝性脑病，肝病或肝性脑病急性期的静脉营养,禁忌症,先天性氨基酸代谢缺陷（如苯丙酮酸尿症），,肝功能衰竭及肾功能衰竭,肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者,，对本品过敏者,非肝源性的氨基酸代谢紊乱，酸中毒，水潴留，休克,肠外营养制剂的分类和特点,脂肪乳剂,长链甘油三酯（,LCT,，,1424,个碳原子）,英脱利匹特,提供人体的必需脂肪酸和能量，氧化代谢速度较慢,中链甘油三酯（,MCT,，,6,1,2,个碳原子）,快速提供能量，基本不在组织内沉积，改善免疫功能等，适用于危重患者和肝功能不全者，用于新生儿治疗也较安全,临床一般用,LCT,与,MCT,各占一半的制剂对某些特殊患者更为安全，如力能、力保脂宁、力文,短链甘油三酯（,24,个碳原子）,适用于短肠综合征患者,我院现有脂肪乳剂的比较,脂肪乳注射液,（英脱利匹特）,结构脂肪乳注射液（力文）,中,/,长链脂肪乳（力保脂宁）,中,/,长链脂肪乳（力能）,C,原子数目,1424,624,824,624,适应症,预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症，,更适合输液量受限制和能量需求高度增加的病人,肠外营养的组成部分，,提供能量和必需脂肪酸,为需要进行静脉营养的病人提供能源,用于需要接受胃肠外营养和（或）,必需脂肪酸缺乏,的患者,禁忌症,休克和严重脂质代谢紊乱（如高脂血症）患者,一般禁忌症：急性肺水肿、水中毒、失代偿性心功能不全；,对鸡蛋蛋白、大豆蛋白、花生蛋白等过敏者；严重高脂血症，,严重肝功能不全，嗜红细胞综合症，严重凝血障碍，急性休克,严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒血症,、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷；,出现甘油三酯蓄积时禁忌：脂类代谢障碍、,肝肾功能不全,、网状内皮系统障碍、急性出血坏死性胰腺炎；,一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢紊乱（低血钾、低渗性脱水、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积,肠外营养制剂的分类及特点,维生素制剂,水溶性维生素,包括维生素,B,、,C,和生物素，体内无储备,水乐维他，含,9,种水溶性维生素,脂溶性维生素,包括维生素,A,、,D,、,E,、,K,，体内有储备,维他利匹特，含,4,种脂溶性维生素,均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用,本院现有维生素制剂的比较,脂溶性维生素,水溶性维生素,脂溶性,/,水溶性维生素,12,种复合维生素,复方维生素（,3,）,成分,维生素,A,、,D,2,、,E,、,K,1,维生素,B,1,、,B,2,、,B,3,、,B,5,、,B,6,、,B,7,、,B,9,、,B,12,、维生素,C,维生素,A,、,D,2,、,E,、,K,1,、维生素,B,1,、,B,2,、,B,3,、,B,5,、,B,6,、,B,7,、,B,9,、,B,12,、维生素,C,维生素,A,、,D,3,、,E,、,C,、,B,1,、,B,2,、,B,6,、,B,12,、,B,9,、,B,3,、,B,5,维生素,A,、,D,、,E,、,K,适应症,满足,成人,每日对脂溶性维生素的生理需要,满足,成人和儿童,每日对水溶性维生素的需要,满足,成人和,11,岁以上儿童,每日对脂溶性维生素和水溶性维生素的生理需要,适用于经胃肠道营养摄取不足者,适用于,不能经消化道正常进食的病人,，作为维生素,A,、,D,、,E,、,K,的场外补充,禁忌症,本品含有维生素,K,1,，,可与香豆素类抗凝血药发生相互作用,对本品中任一成分过敏者,对本品中任一成分过敏者；,本品含有维生素,K,1,，可与香豆素类抗凝血药发生相互作用,对维生素,B,1,过敏者；,新生儿、婴儿、,11,岁以下的儿童,过敏体质禁用,肠外营养制剂的分类及特点,微量元素,含有,9,种微量元素，高渗（,1900mmol/L,)和低,pH,值（,2.2,），需加入其他液体中输入。,适应症：,10ml,本品能满足成人每天对微量元素的基本和中等需要，也适用于妊娠妇女补充微量元素。,禁忌症：,肾功能不全,、不耐受果糖病人禁用。,肠外营养制剂的分类及特点,电解质,维持水、电解质和酸、碱平衡,复合磷酸氢钾，每支,2ml,含磷酸二氢钾,0.435g,和磷酸氢二钾,0.639g,适应症：中等以上手术或其他创伤需禁食,5,天以上病人磷的补充剂,禁忌症：能进食，,肾功能衰竭,病人；,与含钙注射液配伍易析出沉淀，不宜应用,。,肠外营养制剂的分类和特点,全营养混合液,双腔袋或三腔袋,分别盛有含微量元素和维生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳剂，中间有隔膜，互不接触，使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成“全合一”的营养液,配制方便，使用简单，保存时间长，减少不良反应的发生,黄琳，王振江，李玉珍,.,中国执业药师，,2010,，,7,，（,3,）：,8-12.,我院现有全营养混合液的比较,脂肪乳氨基酸（,18,）注射液,脂肪乳氨基酸（,17,）葡萄糖（,11%,）注射液,成分,复方氨基酸,18AA,750ml+20%,脂肪乳（,C1424,）,250ml,葡萄糖,11%+,氨基酸（乐凡命,18AA,）,+,脂肪乳（英脱利匹特,20%,）,适应症,适用于,不能或功能不全或被禁忌经口,/,肠道摄取营养的成人,患者，包括：经周围静脉输注的短期肠外营养、手术前后营养失调、癌症或恶病质、烧伤肠外营养、胃肠道功能紊乱、吸收功能障碍或营养不良、长期昏迷、路外伤和中毒情况下的患者,禁忌症,对鸡蛋、大豆蛋白或处方中任一成分过敏者；重度高脂血症、严重肝功能不全、严重凝血机制障碍、先天性氨基酸代谢异常、严重肾功能不全且无法进行腹透与血透者、急性休克、高糖血症、血电解质水平异常升高、,吞噬血细胞综合症、疾病处于非稳定期,并发症的监护,感染并发症（最常见）,局部,皮肤或组织红肿、化脓、细菌培养阳性,全身,寒战、高热、呼吸急促、,BP,下降、菌血症或败血症,药学监护：,严格无菌操作，每天换药消毒，尽量使用“三腔袋”产品,无感染源而持续发热,1224,小时者，应拔除导管，若发热没有自退，则应送细菌培养，适时加用抗菌药物,并发症的监护,导管相关性并发症,气胸、动脉损伤、空气栓塞、中心静脉栓塞等,药学监护：,掌握正确的穿刺部位和姿势，增加中心静脉压,出现血栓性静脉炎、静脉栓塞等并发症时，用低分子肝素、华法林等抗凝药及时抗凝治疗,输液前确认回血，输液后肝素钠正压封管堵塞时，用肝素盐水冲洗导管，尽量抽出血栓,并发症的监护,代谢性并发症,急性,高血糖、低血糖、高血钙、低磷血症等,慢性,肠外营养相关性肝病、代谢性骨病、肠萎缩、肠功能障碍等,药学监护：,高血糖患及高渗性非酮症性酸昏迷（,NKHHC,）者,输入等渗或低渗盐水，补给胰岛素及,KCl,扩容，稳定血压，改善循环，增加尿量,低血糖患者,不可突然停止,PN,，同时监测血糖，随时调节胰岛素剂量，定时轻轻振荡袋壁,高血脂患者,减少或暂停脂肪乳剂输入，监测血脂水平，调节脂肪乳剂量,并发症的监护,脏器功能损害,胃肠道功能损害、肝胆损害,药学监护：,胃肠道功能损害,及时补充含谷氨酰胺、短不饱和脂肪酸制剂等，减轻肠上皮萎缩，尽可能经肠道提供少量肠内营养,肝胆损害,停用或减少,PN,用量，可预防性应用抗菌药物控制感染，口服药物逆转胆汁淤积。,华小黎，杨锐,.,中国伤残医学，,2014,，,22,（,20,）：,82-83.,22,全身情况,电解质,肝肾功能,血糖,营养指标,血脂、,血气,PN,小结与启示,PN,的监测,小结与启示,参考文献,1,中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组,.,老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识,J.,中华老年医学杂志，,2013,，,32,（,9,）：,913-929.,2,缪明永,.,肠外营养中氨基酸制剂的发展,J.,中华普通外科学文献，,2010,，,4,（,2,）：,95-99.,3,黄琳，王振江，李玉珍,.,肠外营养制剂的新进展及其安全应用,J.,中国执业药师，,2010,，,7,（,3,）：,8-12.,4,中华外科学会，临床营养支持学组,.,临床肠内及肠外营养操作指南,M,.,2004,3:1-65.,5,华小黎，杨锐,.,肠外肠内营养治疗的并发症防治与药学监护,J.,中国伤残医学，,2014,，,22,（,20,）：,82-83.,