急性脑卒中的营养支持课件

急性脑卒中的营养支持,急性脑卒中的营养支持,病例1,脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血 40ml；入院GCS 8分。体重70KG,发病第3天，营养支持方案：,百普利 1000ml 鼻饲,MG3 500ml,乐凡命 500ml,VC 3g,静脉点滴,病例1脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血 40ml；,病例2,脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃内容物1次。体重55KG,发病第2天时营养支持方案：,MG3 1000ml,乐凡命 500ml,30%脂肪乳 500ml,静脉点滴,病例2脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃,这样的营养支持方案合理吗?,寻寻觅觅找指南,这样的营养支持方案合理吗?寻寻觅觅找指南,中国卒中患者营养管理共识专家组,中国卒中患者营养管理共识专家组,神经系统疾病营养支持工作组,神经系统疾病肠内营养支持适应症共识,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识,神经系统疾病营养支持工作组,急性脑卒中的营养支持问题,营养支持的地位:为什么需营养支持?,时机?,途径?,强度允许性低热卡营养 过度喂养?,急性脑卒中的营养支持问题营养支持的地位:为什么需营养支持?,营养支持的地位,为什么需营养支持,营养支持的地位 ,营养不良是卒中不良预后的独立危险因素,营养不良是导致卒中不良预后的独立危险因素,大约816.2的卒中患者入院时就存在营养不良，并有可能在住院期间发生新的营养不良或原有的营养不良状况继续恶化。,进入恢复阶段则有接近1960的患者存在营养不良。,Davalos A,et al.,Stroke.,1996.,Finestone HM,Arch Phys Med Rehabil.,营养不良是卒中不良预后的独立危险因素营养不良是导致卒中不良,营养不足,n=275,营养正常,n=2194,RR(95%CI),6个月死亡数（率）,102(37%),445(20%),2.32(1.78,3.02),校正后,1.82(1.34,2.47),FOOD Trial Collaboration.Stroke 2003;34:1450,营养不足营养正常RR(95%CI)6个月死亡数（率）102,FOOD Trial Collaboration.Stroke 2003;34,FOOD Trial Collaboration.Str,急性脑卒中营养风险,昏迷,神经性球麻痹（吞咽障碍）,神经性胃肠功能障碍,急性脑损伤后应高激性状态,急性脑卒中营养风险,急性脑卒中营养支持的时机和途径,急性脑卒中营养支持的时机和途径,营养支持的时机和途径,Dennis MS,et，al.Lancet 2005,营养支持的时机和途径Dennis MS,et，al.La,营养支持的时机和途径,发病后7 d内尽早开始肠内喂养(A级推荐),短期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养(A级推荐)。,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识,营养支持的时机和途径发病后7 d内尽早开始肠内喂养(A级推荐,If the gut works,use it,除提供热卡外，早期EN可以减少肠粘膜的通透性，减少炎性因子的释放与活性。改善危重病人的肠道动力和屏障功能，减少肠源性感染的发生。,If the gut works,use it除提供热卡外，,肠内营养实施应该注意的问题,床位：床头持续抬高30度,容量：从少到多，即首日500 ml，尽早(25 d内)达到全量,速度：从慢到快，有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度,管道：每4小时用20一30 ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20一30ml温水冲洗管道,肠内营养实施应该注意的问题床位：床头持续抬高30度,肠内营养实施应该注意的问题,2009年ASPEN推荐：胃潴留250 ml时应用胃动力药物，500 ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价,胃肠动力不全：胃残留液100 ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物(C级推荐)或暂停喂养(D级推荐)。超过24 h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养(D级推荐)。,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识,肠内营养实施应该注意的问题2009年ASPEN推荐：胃潴留,肠内营养实施应该注意的问题,上消化道出血(隐血试验证实)：临时加用质子泵抑制剂。当血性胃内容物100 ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养(D级推荐)。,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识,肠内营养实施应该注意的问题上消化道出血(隐血试验证实)：临时,文献中消化道出血的定义,A GI bleeding event,was defined as any episode of fresh blood or coffee ground material in nasogastric aspirate,hematemesis,melena or bloody stool.,Severe GI bleeding,was defined as hypotension(systolic blood pressure100 mm Hg),a decrease in the hemoglobin level of more than 2 g/dl or blood transfusion.,文献中消化道出血的定义A GI bleeding event,脑卒中肠内营养的问题,实施困难,处方剂量和实际剂量的差距,单用肠内营养可能导致热卡供给不足,脑卒中肠内营养的问题实施困难,肠内肠外联合营养支持,关于急性脑卒中的PN或PN+EN缺乏大样本数据,现行的指南或共识是参考了其他疾病人群的资料制定,肠内肠外联合营养支持关于急性脑卒中的PN或PN+EN缺乏大样,急性脑卒中的营养支持强度,轻症(GCS12分或APACHE II16分)非,卧床患者：2535 kcalkg,-1,d,-1,，糖脂比=7：3-6：4，热氮比=100-150：1。,轻症卧床患者：2025 kcalkg,-1,d,-1,，糖脂比=7：3-6：4，热氮比=100-150：1,重症急性应激期患者：20-25 kcalkg,-1,d,-1,，糖脂比=5：5，热氮比=100：1(D级推荐)。,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识,急性脑卒中的营养支持强度轻症(GCS12分或APACHE,营养支持的监测内容,体重,血糖,血清前白蛋白,血清白蛋白,血脂,营养支持的监测内容体重,急性脑卒中的血糖水平控制,过于严格的控制血糖在临床上效益/风险不高，就目前情况而言，在血糖大于10mmol/L开始使用胰岛素，并将血糖控制在6-10mmol/L相对较为合理。,控制血糖不易过快，要注意平稳。,可引起继发脑损害的血糖低限值要考虑到有无糖尿病史、低血糖持续的时间、血糖下降的速度、脑血供有关。,要考虑监测血糖的方法和经验。,急性脑卒中的血糖水平控制过于严格的控制血糖在临床上效益/风险,小 结,营养不良是卒中不良预后的独立危险因素，应及时进行筛查并制定干预策略,关于急性脑卒中的营养支持的相关临床研究较少，所谓的共识及指导意见基本是参照了其他学科的营养支持方案,制定合理的医疗流程保证EN的有效实施是急性卒中的核心内容,许多重症卒中病人急性期需要EN联合PN，应把握早期允许性低热量喂养原则，实施PN的时间不宜过早。,急性脑卒中的血糖水平尽可能保持“八九不离十”，避免低血糖和血糖的大幅波动,小 结营养不良是卒中不良预后的独立危险因素，应及时进行筛查并,病例1,脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血 40ml；入院GCS 8分。体重70KG,发病第3天，营养支持方案：,百普利 1000ml 鼻饲,MG3 500ml,乐凡命 500ml,VC 3g,静脉点滴,病例1脑出血：既往体健，营养状态好。底节区脑出血 40ml；,问题,EN时应掌握先慢后快，逐渐增量的原则,EN+PN overfeeding?,PN 的组方中缺少脂肪乳？,问题EN时应掌握先慢后快，逐渐增量的原则,病例2,脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃内容物1次。体重55KG,发病第2天时营养支持方案：,MG3 1000ml,乐凡命 500ml,30%脂肪乳 500ml,静脉点滴,病例2脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊时呕吐咖啡色胃,问 题,TPN的原因消化道出血？应激性溃疡？,TPN的时间过早？,没有认识到EN是防治应激性溃疡的手段之一,组方中缺少维生素,TPN配方的合理性？,问 题TPN的原因消化道出血？应激性溃疡？,临床营养基本功,临床营养基本功,基本原理：作用不同,葡萄糖,脂肪乳,氨基酸,能量（热卡）,合成蛋白质,基本原理：作用不同葡萄糖,蛋白质,N,的需求,0.1-0.2 g/kg/d,70kg:7-14 g N/d=50-100 g AA/d,8.5%乐凡命 250ml：3.5g氮,22g氨基酸。,2瓶：7g,44g；,70kg:2-4瓶,蛋白质 N的需求0.1-0.2 g/kg/d,热卡转换：,葡萄糖：1克4千卡,10%葡萄糖 500ml200千卡,20%葡萄糖 500ml400千卡,脂肪：1克9千卡,20%力能 250ml500千卡,30%英脱 250ml750千卡,热卡转换：葡萄糖：1克4千卡,MG3 1000ml,400,千卡,30%脂肪乳 250ml,750千卡,乐凡命 500ml,170,千卡,MG3,TPN的配方,注：总液体量2584ml非蛋白热卡1750Kcal蛋白质64克（折合氮量10.5克）Nacl=9克热：氮=167：1糖：脂=57：43,水乐维他（水溶性维生素）1支安达美（多种微量元素）10ml维他利匹特（脂溶性维生素）10ml格利福斯（有机磷酸盐）10ml10%Kcl 40ml10%葡萄糖酸钙 10ml25%硫酸镁 4ml,50%葡萄糖500ml0.9%NS 1000ml30%脂肪乳 250ml8.5%乐凡命 750ml,例一：普通外科术后,+,TPN的配方注：总液体量2584ml非蛋白热卡1750Kc,临床80%患者适用PN推荐处方,10%-50%葡萄糖500-1000ml,30%脂肪乳或20%中长链脂肪乳（力能）250ml,8.5%平衡性氨基酸（乐凡命）500ml,20%丙氨酸-谷氨酰胺（力太）100ml,水乐维他、维他利匹特、安达美各1支,格利福斯1支,临床80%患者适用PN推荐处方10%-50%葡萄糖500-1,肠外营养规范化,提倡应用全合一系统,经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注,普通病人可选用即用型肠外营养袋,特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液,肠外营养规范化提倡应用全合一系统,卡文,-,划时代的产品,卡文-划时代的产品,临床营养支持,个体化：不同疾病，不同人群，疾病的不同阶段,支持的时机、途径及供给强度均需灵活掌握,临床营养支持个体化：不同疾病，不同人群，疾病的不同阶段,思考的过程与结果,小霸王486,Penitum4 双核,Penitum4 双核,思考的过程与结果 小霸王486Penitum4 双核P,谢谢！,谢谢！,