糖尿病脑卒中患者急性期的肠内营养1课件

Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Company Logo,病例资料,患者男性，,66,岁，以“突发意识不清,10,天伴右侧肢体无力,10,天”为主诉入院。,查体：,T37.8,，,BP117/79mmHg,，意识中度昏迷，经口气管插管，双下肺可闻及湿性啰音，心律齐，神经系统检查：双侧瞳孔直径,3mm,，对光反射消失，水平及垂直玩偶眼征阴性，压眶疼痛刺激可见双上肢内旋屈曲，肌力检查欠合作，四肢肌张力降低，腱反射消失，双侧巴氏征阳性，余神经系统检查欠合作。,颅脑,CT,：左侧大脑前、中动脉供血区大面积梗死。,Company Logo,NIHSS,评分,32,分，,GCS,评分,8,分，,存在吞咽功能障碍，体重估计,52kg,；,既往糖尿病病史,15,年，高血压病史,2,年；,急诊生化：,葡萄糖,15.0mmol/L,，钠,147.6,mmol,/L,；尿常规：,尿糖,(3+),，酮体阴性；,糖化血红蛋白,A1c8.60%,；,入院诊断：急性脑血管病：脑梗死,肺部感染,糖尿病,高血压病,气管插管术后,Company Logo,血糖监测与处理,7am,普通胰岛素,12,单位皮下，,9am,普通胰岛素,10,单位静推；,糖尿病混合奶肠内营养，优泌林,R 10-8-8,三餐前半小时皮下注射；,Company Logo,血糖监测与处理,优泌林,R 12-10-10,三餐前半小时皮下注射；,来得时,10,单位皮下注射,qn,；,Company Logo,问题,1,糖尿病脑卒中患者急性期血糖控制的目标和策略？,脑卒中急性期给予何种肠内营养并避免血糖波动？,Company Logo,重症患者血糖控制的目标,80-110,80-130,110-140,140-180,10mmol/L,时，启动胰岛素治疗,胰岛素治疗应使血糖维持在,7.8-10,mmol/L,密切监测血糖，防止低血糖,不推荐,10mmol/L,Moghissi,ES,Korytkowski,MT,DiNardo,M,et al.American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient,glycemic,control.Endocr,Pract,2009,15:353-369.,Company Logo,重症患者的血糖控制,何时开始胰岛素治疗？,如何选取适宜种类的胰岛素？,如何选取恰当的给药途径？,如何进行血糖的监控？,如何发现低血糖并及时处理？,Company Logo,Company Logo,心脑血管疾病,重症手术,感染等重症,泵治疗,皮下注射,泵治疗,皮下注射,泵治疗,皮下注射,静脉输注,泵治疗,静脉输注,住院患者胰岛素使用策略,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（,2011,）,Company Logo,血糖监测频次,Company Logo,现实问题,重症患者存在颅高压、消化道出血等急性并发症，无法实施规律的肠内营养，持续静脉应用胰岛素泵入，增加低血糖风险；,非,ICU,住院的重症患者目前的血糖监测流程无法满足血糖控制的要求；,多数重症患者存在一定程度的意识障碍，低血糖反应不明显（无知觉性低血糖），容易被忽视；,如何在实施肠内营养同时有效控制血糖并避免低血糖发生？,Company Logo,胰岛素使用的思考,2010,年,ADA,糖尿病诊治指南：持续静脉胰岛素输注是血糖达标的最有效的方法，,皮下胰岛素注射是应激性高血糖患者较好的控制血糖的方法,。,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南：每日,1,次,基础胰岛素,可作为胰岛素起始治疗方案。,Company Logo,肠内营养制剂选择,配 方,主要营养物组成,特 点,适用病人,碳水化合物,氮 源,脂 肪,整蛋白配方,双糖,完整蛋白,长链或,中链脂肪酸,营养完全，可口，价廉,胃肠道消化功能正常者,预消化配方,糊精,短肽或,短肽,+,氨基酸,植物油,易消化、吸收，少渣,胃肠道有部分消化功能者,单体配方,葡萄糖,结晶氨基酸,植物油,易消化，吸收,用于消化功能障碍患者,免疫营养配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加谷氨酰胺、鱼油等,创伤病人、大手术后病人,匀浆膳,蔗糖,牛奶鸡蛋,植物油,营养成分全面，接近正常饮食,肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能,组件膳,单一的营养成分,适合补充某一营养成分,低糖高脂配方,双糖,完整蛋白,植物油,脂肪提供,50,以上热卡,适合糖尿病、通气功能受限的重症病人,高能配方,双糖,完整蛋白,植物油,热卡密度高,适合限制液体摄入患者,膳食纤维配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加膳食纤维,适合便秘或腹泻的重症病人,Company Logo,指南意见,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),：重症患者的营养支持中，葡萄糖的输入量应当控制在,200g/d,。,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,。,CSPEN,肠外肠内营养临床指南（,2006,）：,对于需要肠内营养支持的糖尿病患者，有条件时，可选用,糖尿病适用,型,肠内营养制剂,（,A,级证据）。,应予缓慢持续给予，有条件时，最好选用肠内营养泵缓慢持续滴入（,C,级证据）。,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（,2011,）：,糖尿病或血糖增高患者有条件时选用糖尿病适用型配方,（,A,级推荐）,Company Logo,糖尿病专用配方有助于改善餐后血糖,Elia M,Ceriello A,et al.,Enteral,nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes.J Diabetes Care.2005;28:2267-2279.,Company Logo,MAGE,：平均血糖波动幅度,Day 3,*Different between groups,p0.05,Diabetes-specific nutritional formulas demonstrate better,glycemic,responses in patients with diabetes.,Standard formula resulted in:,higher,prandial,glucose*,higher average blood glucose,greater MAGE:83.9 mg/,dL,*,DSF resulted in:,lower,prandial,glucose*,lower average blood glucose,lower MAGE:45.3 mg/,dL,*,Alish,et al.,2008,Company Logo,Company Logo,瑞代平稳血糖的缓释机制,果糖,GI,（血糖生成指数）：,20,30,木薯、玉米,GI,：,41,55,Company Logo,瑞代平稳餐后血糖,Company Logo,血糖监测与处理,瑞代,1000ml,，营养泵持续胃管内泵入,50ml/h,；,来得时,12,单位皮下注射,qn,；,Company Logo,血红蛋白监测,Company Logo,淋巴细胞计数,Company Logo,血浆白蛋白监测,日期,Company Logo,问题,2,重症患者在控制血糖的同时如何兼顾营养素平衡？,所需的营养素如何计算和调整？,Company Logo,营养素的需求,Company Logo,Company Logo,营养素计算,小于,35%,小于,10%,6-11%,25-30g/d,52g/d,900kcal,Company Logo,营养素调整,复方氨基酸,250ml,ivgtt,qd,；,白蛋白,20g,ivgtt,qd,摄入蛋白质克数,37.80.9,8.06,42g,热氮比：,900,：（,42,6.25,）,133,：,1,Company Logo,血浆白蛋白监测,日期,Company Logo,