遗传性肾脏疾病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内 科 学,1,第五篇 泌尿系统疾病,第十一章 遗传性肾脏疾病,梅长林 戴 兵,2,发病机制,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,第一节 常染色体显性多囊肾病,3,ADPKD,流行病学,ADPKD,发病率,1/400-1/1000,全世界大约有,1250,万患者，我国约有,150,万人患此病,ADPKD,占终末期肾衰病因,8-10%,。可发生于任何年龄,4,多囊肾病遗传学特征,1957,年，,Dalgaard,随访284名病人及其家系，首次提出多囊肾病是一种常染色体显性遗传性疾病。其特点有,:,(1),患者多为杂合子,(2),代代发病,(3),男女发病相等,(4)1/2,子代发病,(5),致病基因外显率为,100%,5,PKD,致病基因,-,PKD,基因,PKD1,PKD2,基因定位,16p13.3,1985,年,Reeders,等,4q22-23,1995,年 欧洲多囊肾病协作组,基因克隆,1994,年 欧洲多囊肾病协会,1996,年,Somlo,等,致病比例,85,90,10,15,基因全长,50kb,68 kb,外显子数,46,15,转录,mRNA,14 kb,5.4kb,编码蛋白,多囊蛋白,1,（,PC1,）,多囊蛋白,2,（,PC2,）,6,PKD,基因产物,多囊蛋白,PC1,PC2,氨基酸,4302,968,分子量,46,万,11,万,亚细胞定位,细胞膜,内质网膜,蛋白作用,钙离子或钠离子通道,钙离子通道,7,多囊肾病的囊肿形成,环境,因素,8,ADPKD,的临床表现,肾脏表现：,形态、功能、激素分泌、并发症,肾外表现：,胃肠道、心血管、生殖系统、其他,9,ADPKD,的临床表现,颅内动脉瘤,10,二尖瓣脱垂,26,肝脏囊肿,50,肾脏囊肿,100,腹壁疝,前列腺囊肿,10,肾脏形态及功能改变,肾脏表现 发生率,形态改变 肾囊肿,100%,肾腺瘤,21%,囊肿钙化 常见,功能改变 肾脏浓缩功能减退,100%,尿枸橼酸排泄降低,67%,尿酸化功能受损 未明,激素分泌 肾素分泌增加 高血压病人,促红素产生增加,ESRD,病人,11,肾脏并发症,并发症 发生率,高血压,80%ESRD,血尿,/,出血,50%,急、慢性疼痛,60%,泌尿系感染 常见,肾结石,20%,肾功能衰竭,50%(60,岁时,),12,多囊肾病的诊断,家族史,临床,超声,CT,核磁共振,基因诊断,症状后诊断,症状前、产前诊断,13,临床诊断标准,有明确,ADPKD,家族史,双侧肾脏各有,3,个以上囊肿,无,ADPKD,家族史,15,岁，双侧肾脏各有,3,个以上囊肿并排除下述疾病,16,岁，双侧肾脏各有,5,个以上囊肿并排除下述疾病,需排除疾病,多发单纯性肾囊肿,获得性肾囊肿,髓质囊性病,肾小管酸中毒,多房性囊性肾病,囊性肾发育不良,14,B,超诊断标准,60,岁 患者双侧肾脏囊肿至少各,4,个,如果同时具有其它,ADPKD,表现,(,如肝囊肿等,),，可适当放宽,15,CT,诊断,敏感性高,无创,可检出,0.3,0.5cm,的囊肿,胎儿和幼儿禁忌,16,MRI,诊断,敏感性高，无创,计算肾脏囊肿体积,/,肾脏体积,用于监测疾病进展,胎儿和幼儿禁忌,17,基因诊断,1.,基因连锁分析,2.,单链构象多态性分析（,SSCP,）,3.,变性高效液相色谱分析（,DHPLC,）,4.,其他,RNAse,酶切保护法、荧光素原位杂交,18,ADPKD,的鉴别诊断（非遗传性）,多囊性肾发育异常 婴幼儿，患肾无排泄功能双肾累及早夭，单侧累及可至成人,多房性囊性肾病 罕见，阶段性肿瘤,多发性肾盂旁囊肿,B,超,髓质海绵肾 髓质集合管小囊性扩张，放射学,获得性肾囊肿,慢性肾衰、维持性血透病人,HD,时间相关,3,年,:75%8,年,:92%,19,单纯性肾囊肿,肾脏不增大,囊肿周围不伴小囊肿,分布在任一肾脏,无肝囊肿,20,常染色体隐性遗传性多囊肾病,隔代发病，患者纯合，父母杂合，子代患病机会为,25%,肾脏对称性增大，皮质充满直径,1-2mm,小囊肿,肝、脾肿大，门脉高压症表现,肝活检示门管纤维化，胆管发育不全，扩张和增生,21,治 疗,一般治疗,控制并发症,肾外症状的处理,肾脏替代治疗,22,饮食：避免含咖啡因的食物：咖啡、茶、巧克力,多饮水,(1-2,升,/,天,),适当运动，避免剧烈的活动和腹部受创,尽量避免尿路介入性检查及治疗,一般治疗,23,疼痛原因,囊肿壁血管破裂出血,感染,结石,血凝块或结石梗阻,疼痛治疗,观察,卧床休息,止痛剂,囊肿穿刺,囊肿去顶减压术,血管栓塞,多囊肾切除术,并发症治疗,1.,疼痛,24,2.,出血,血尿原因,囊肿或囊肿内血管破裂,肾脏、膀胱感染,肾结石,出血治疗,减少活动、卧床休息、,多饮水,病因治疗,输血治疗,血透患者：抗凝；肾,动脉栓塞术,单肾切除,并发症治疗,25,发生率：男性,19%,，女性,68%,感染途径：上行性感染,诊断：,ADPKD,病人发热时，肾脏感染是第一考虑诊断,并发症治疗,3.,感染,26,抗生素进入感染囊肿有三条主要途径：,(1),肾小球滤过,(2),近端小管主动分泌,(3),依赖于抗生素脂溶性特性，经囊壁弥散,要同时选择水溶性和脂溶性抗生素,水溶性：氨苄青霉素，氨基苷类，第二、三代头孢菌素,脂溶性：复方新诺明，环丙沙星，氯霉素和甲硝唑,并发症治疗,-,感染治疗,27,并发症治疗,药物治疗：首选血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素,受体阻滞剂（,ARB,）,肾囊肿减压术,肾动脉拴塞术,肾脏切除术,4.,高血压治疗,28,肾外症状的处理,无症状时不需治疗,症状明显时：,肝囊肿穿刺硬化,腹腔镜下,开放手术囊肿去顶减压术,肝部分切除术,肝移植术,1.,多囊肝,29,肾外症状的处理,2.,颅内动脉瘤,年龄,18-35,岁,有颅内动脉瘤家族史,磁共振血管造影,(-),(+),5,年后重复,6mm,颅内动脉瘤,2,年后复查,6mm,颅内动脉瘤,治疗,血管造影,30,手术治疗,B,超引导下囊肿穿刺术,囊肿去顶减压术,开放手术,腹腔镜囊肿减压手术,经皮肾动脉栓塞术,肾脏切除术,31,囊肿穿刺,在,B,超的引导下，对直径大于,5cm,的囊肿行穿刺抽液术，并注入硬化剂（无水酒精、四环素等），可消除部分症状,32,1,）对单发性肾囊肿大于,8cm,以上伴有症状者,2,）囊肿大于,5cm,以上或囊肿位于肾盂旁，不宜行囊肿,穿刺术者,3,）多囊肾囊肿代偿期，为延缓肾功不全发展速度者,囊肿去顶减压术指征,33,囊肿去顶减压术禁忌症,心肺并发症严重不能承受手术,巨大肾囊肿，导致脏器解剖位置改变或空间小影响操作,急性腹膜炎,囊肿并发症时间过长，可能局部粘连,肾盂周围囊肿及肾盂旁囊肿,有上尿路手术史,34,腹腔镜手术的优点,手术时间短，安全性较大,术中失血少,术后止痛药用药量少,术后恢复快，住院时间短，术后,1-2,周可正常工作,创口小，且可同时做双侧肾手术,腹腔手术史造成腹膜粘连者同样适用,35,腹腔镜手术禁忌证,年龄较大，血压持续升高或以舒张期血压升高为主者,并发心、脑等重要脏器损害,血浆肌酐、尿素氮明显升高，肌酐清除率明显下降，肾功能完全失代偿且经积极治疗仍难以恢复者,36,经皮肾动脉栓塞术,有出血倾向,广泛腹部手术史,肾脏切除术,巨大囊肿合并感染、出血，经保守治疗无效时,手术治疗,37,肾脏替代治疗,1,）血液透析 首选 五年存活率为,77%,2,）腹膜透析,3),肾脏移植 五年存活率为,79%,38,遗传方式及发病机制,临床表现,诊断,治疗,第二节,Alport,综合征,39,遗传方式及发病机制,X,连锁显性遗传,:80%-85%,，,COL4A5,基因突变或,COL4A5,和,COL4A6,两个基因突变,常染色体隐性遗传,:14%-15%,，,COL4A3,或,COL4A4,基因突变,常染色体显性遗传,:,非常罕见，,COL4A3,或,COL4A4,基因突变,40,临床表现,(,一,),肾脏表现：血尿，蛋白尿，肾功能进行性减退等,(,二,),肾外表现：,感音神经性耳聋,眼部异常,部分患者还可表现为血小板减少性紫癜、弥漫性平滑肌瘤和甲状腺病变等,41,诊 断,肾炎家族史，或先证者的一级亲属或女方的男性亲属中有不明原因的血尿；,持续性血尿，无其他遗传性肾脏病的证据，如薄基底膜肾病、多囊肾病或,IgA,肾病；,双侧,2000-8000Hz,的感音神经性耳聋，耳聋呈进行性，婴儿早期没有，但多于,30,岁前出现；,COL4An(n=3,，,4,或,5),基因突变；,免疫荧光检查显示肾小球和,(,或,),皮肤基底膜完全不表达或部分表达,型胶原,3,链、,4,链和,5,链；,42,肾小球基底膜的超微结构显示广泛异常，尤其是增厚、变薄和分层；,眼部病变，包括前圆锥形晶状体、后囊下白内障和视网膜斑点等；,先证者或至少两名家系成员逐渐发展至终末期肾病；,巨血小板减少症或白细胞包涵体；,食管和,(,或,),女性生殖道弥漫性平滑肌瘤。,诊 断,43,诊断,Alport,综合征家系：直系家庭成员需符合,4,条标准（并非同一人必须具备所有,4,条标准,Alport,综合征家系中家庭成员受累：符合相应遗传类型，且符合,2,条,无家族史患者：至少应符合,4,条,诊 断,44,治 疗,无特异性治疗,:,积极治疗高血压、控制蛋白尿,ESRD:,血液透析或肾移植,45,谢 谢,46,