多发性损伤的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性损伤抢救护理,骨科 肖艳林,多发性损伤的护理,第1页,概述,伴随工业交通当代化，创伤对人类提出了巨大挑战。在美国，创伤死亡是,44,岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类生存和健康已组成了巨大威胁。所以，伤后尽快开始处理伤员对伤员存活至关主要。,多发性损伤的护理,第2页,主要内容,一、多发伤概念,二、多发伤临床特点,三、多发伤临床诊疗,四、多发伤评定,五、多发伤救治,六、多发伤抢救护理,七、相关多发伤新进展,多发性损伤的护理,第3页,一、概 念,同一致伤因子,两处或两处以上解剖部位或脏器创伤,其中任何一处损伤都可危及生命,多,发,伤,.,多发性损伤的护理,第4页,易混同概念,复合伤：两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所造成损伤。,联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，现有胸部伤，又有腹部伤。又称胸腹联合伤。,多发性损伤的护理,第5页,二、临床特点,（一）从病理生理上：,应激反应,强烈,免疫功效混乱,高代谢高,分解状态,休克发生率高,轻易发生MODS,多发性损伤的护理,第6页,二、多发伤特点,六,大,临,床,特,点,发生率高，多为健康有劳动力青壮年,应激反应重，伤情改变快，死亡率高,病情复杂，轻易漏诊、误诊,伤后并发症多，感染率高,处理复杂，常易顾此失彼,伤情重，常有严重低氧血症，,休克发生率高,（二）,多发性损伤的护理,第7页,易发生多器官功效衰竭，死亡率高,多器官功效衰竭普通从一个脏器功效衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生次序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为,25,，两个脏器衰竭死亡率为,50,，三个脏器衰竭死亡率为,75,，四个以上脏器衰竭无一生存。,多发性损伤的护理,第8页,轻易漏诊,多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，显著外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师经验受限等，轻易发生漏诊。,多发性损伤的护理,第9页,休克发生率高,因为多发伤损伤范围广，失血量大，创伤应激反应猛烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。,多发性损伤的护理,第10页,感染发生率高,创伤后机体免疫功效受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管使用，感染,发生率高。据统计，创伤感染所致死亡占全部死亡,78,。多发伤感染多为混合感染，菌群包含革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。,多发性损伤的护理,第11页,严重低氧血症,多发伤早期低氧血症发生率高，可高达,90,，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，,PaO,2,可降至,30,40mmHg,。,多发性损伤的护理,第12页,临床特点（三）,三大死亡高峰：,出现在伤后,6-,4,8h,之内，这一时间称为抢救“黄金时间”。如快速及时，抢救办法得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救主要对象,出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功效衰竭,。,1,2,3,多发性损伤的护理,第13页,临床特点（四）,易出现“致死三联征”,死亡,低温,酸中毒,凝血功效,障碍,多发性损伤的护理,第14页,临床特点（五）,不一样致伤部位损伤,1.,头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷颅内血肿、脑挫伤,2,.,颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤,3,.,胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、,心脏、大血管 和气管破裂,4,.,腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿,5,.,泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，,尿道断裂，阴道破裂,多发性损伤的护理,第15页,临床特点（五）,不一样致伤部位损伤,：,6,.,复杂性骨盆骨折,7,.,脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折,8,.,上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断,9,.,下肢长管状骨骨折，下肢离断,1,0,.,四肢广泛皮肤撕脱伤,多发性损伤的护理,第16页,三、临床诊疗,多发伤是能够发生在机体任何部位一个严重创伤。对多发伤诊疗必须简捷，即不能耽搁必要抢救，又必须全方面，不遗漏任何隐蔽致命伤。,多发性损伤的护理,第17页,（一）快速判断伤员有没有威胁生命征象,-,初步评定,1,、,在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全方面粗略检验，注意病人神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有没有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应马上进行心肺复苏。,多发性损伤的护理,第18页,2,、应对心排出量作出预计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来预计血压和组织灌注情况。,3,、评定脉搏强弱、部位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于,120,次，应考虑有血容量不足，但要排除情绪、疼痛、环境影响。,4,、评定意识状态,5,、评定伤者双侧瞳孔大小、是否等大及对光反 射是否存在,多发性损伤的护理,第19页,（二）深入检验,在伤员致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行深入检验，包含病史采集、体格检验、试验室检验及特殊检验，以取得尽可能准确诊疗，进行有效治疗。,多发性损伤的护理,第20页,（三）多发伤再预计,多发伤是一个改变多端动态损伤。一些隐蔽深部损伤早期未能表现出来，造成发生继发性损伤及并发症。所以，早期全身检验得出结论是不全方面，必须进行动态观察。再预计重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。,多发性损伤的护理,第21页,四、多发伤评定,（一）初步评定,初步评定,B,E,C,D,A,颈椎制动和气道开放,检验呼吸和通气,检验循环和,控制出血,暴露/环境控制,检验神经系统情况意识水平,多发性损伤的护理,第22页,四、多发伤评定,（二）深入评定,腹部,头面部,脊椎,胸部,病史损伤机制,骨盆、四肢,颈部,深入评定,多发性损伤的护理,第23页,四、多发伤评定法,简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS）,头,AIS,评分,将损伤严重度分为09度,面,颈,胸,腹,脊柱,上肢,下肢,体表,9,个部位,多发性损伤的护理,第24页,四、多发伤评定法,ISS将每一个部位伤情依严重度分为六个程度,ISS,评分,轻度创伤,中度创伤,重度创伤,严重度创伤,危重创伤,极重创伤,多发性损伤的护理,第25页,四、创伤评定法,按,Crash plan,次序检验：,C,=cardiac,（心脏）,R,=respiratory,（呼吸）,A,=abdomen,（腹部）,S,=spine,（脊柱）,H,=head,（头颅）,P,=pelvis,（骨盆）,L,=limbs,（四肢）,A,=arteries,（动脉）,N,=nerves,（神经）,结合常规穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有医,疗设备（,CT,、,MRI,、,X,线照片、,B,超等）快速准确诊疗并评价伤情，为临床抢救处理提供依据。,多发性损伤的护理,第26页,不易注意到伤势往往比轻易注意到伤势愈加严重或危及生命。,不要把注意力仅放在显著伤势上，以下肢骨折。,多发性损伤的护理,第27页,五、多发伤救治,（一）现场抢救,安全转运,骨折固定,包扎止血,抗休克,心肺,复苏,开放,气道,多发性损伤的护理,第28页,五、多发伤救治,（二）院内抢救,先治疗，后诊疗,边治疗，边诊疗,快速危及生命，又可逆转严重情况应先处理,多发性损伤的护理,第29页,五、多发伤救治,（三）切记VIPCO程序,operation,确定性手术治疗,control bleeding,控制出血,pulsation,心肺脑复苏,infusion,输液抗休克,ventilation,通气,O,C,P,I,V,多发性损伤的护理,第30页,五、多发伤救治,（四）速度是多发伤救治灵魂,速度是多发伤救治灵魂,黄金,1,小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理“理想”时间,.,包含紧急呼救、现场抢救、转运到医院、抢救部和确定性手术,.,缩短院内处理时间是提升救治水平关键,.,多发性损伤的护理,第31页,五、多发伤救治,（五）深入治疗,深入治疗,手术,治疗,预防,感染,营养,支持,观察预防,并发症,多发性损伤的护理,第32页,多发伤手术处理次序及一期手术治疗,多发伤病人普通含有两个以上需要手术部位，手术次序选择合理是否是抢救成功关键。应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，依据对病人生命威胁程度决定手术次序。,多发性损伤的护理,第33页,六、多发伤抢救护理,（一）呼吸道护理,保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本办法。患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，呼吸困难者依据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸，依据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间，以确保患者主要脏器氧供。,多发性损伤的护理,第34页,（二）快速止血,开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。,骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提升血压,，,提升全身血液供给,。,抬高伤肢，增加回心血量。,体内脏器大出血，在抗休克同时，做好术前准备。,备好各种夹板，固定骨折，控制休克，预防继发性损伤，如血管损伤。,多发性损伤的护理,第35页,（三）建立有效静脉通路,尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功关键。患者到院后，应马上建立2条以上静脉通路，使得患者失代偿后血压下降能够及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉，确保补液速度，骨折等肢体损伤部位不可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采取静脉留置针，时间允许给予中心静脉置管，方便及时补充血容量。选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。,多发性损伤的护理,第36页,（四）循环系统护理,给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿度，中心静脉置管患者能够监测CVP，依据CVP与血压关系来了解患者失血及心功效情况。,多发性损伤的护理,第37页,（五）留置导管,抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液颜色、量、性质，了解患者有没有泌尿系统损伤、肾功效、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤患者应及时留置胃管并给予胃肠减压，观察引流液色、质、量。疑有胸腔脏器损伤患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液色、质、量，改进肺通气情况。,多发性损伤的护理,第38页,（六）遵医嘱正确使用药品,1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用,2.血管活性药品：小剂量多巴胺含有扩血管、改进灌注（现已经证实不存在）、利尿等作用；大剂量多巴胺含有缩血管、升压作用。应依据病情调整好适当剂量。,3.碱性药品：慎用。宁酸勿碱标准。长时间休克者，可遵嘱少许使用。,多发性损伤的护理,第39页,（七）并发症观察和预防（预见性护理）,1.多发伤一些脏器伤是渐进性，常因患者昏迷而掩盖，应亲密观察。,2.主动预防感染：创伤后免疫功效受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素应用。,3.脊髓休克：伴有脊柱损伤患者要注意休克特点：如皮肤颜色及血压、体温、心率及神志改变。,4.在多发伤整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创伤部位影响，也要考虑到创伤部位对整个机体影响，对可能发生并发症（如ARDS、肾衰、心衰、MODS等）应采取主动有效观察护理办法，以预防其发生。,多发性损伤的护理,第40页,（八）术前准备,在第一时间内为患者留取血标本，方便做交叉配血试验及其它