第八版外科学-胸壁胸膜疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十五章 胸壁胸膜疾病,漏斗胸,漏斗胸是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。,病因：,有家族倾向或伴有先天性心脏病。,肋骨生长不协调，下部较上部迅速，挤压胸骨向后形成。,膈肌纤维中心腱过短，将胸骨和剑突向后牵拉所致。,临 床 表 现,由于漏斗胸畸形自出生后逐渐加重，所以在婴儿期可不甚明显。,症状与畸形程度有关。,呼吸系统的影响是肺活量的减少、残气量增多，反复出现呼吸道感染的症状，尤其是活动时气喘。循环系统的障碍是呼吸困难，脉频，心悸等症状。体征是胸廓畸形，伴有颈前屈，轻度驼背，腹部突出。,特别值得重视的是年长儿由于胸廓畸形而产生的心理障碍，变得性格内向，严重者病儿精神忧郁而导致精神失常。,【,诊断,】,本症通过外观检查即可诊断。即胸骨肋骨凹陷，腹部前凸，颈肩前倾，驼背，年长儿可有脊柱侧弯。但需对漏斗胸的程度、心肺功能和患儿心理精神状态作出全面评价。,1,漏斗胸的程度：,(1),漏斗胸的容积：病儿仰卧位，用注入漏斗部位的水量来表示。,(2),漏斗胸指数：,FI=,（,a b c/A.B.C,）,a:,凹陷的纵径；,b:,凹陷的横径；,c:,凹陷的深度：,A,：胸骨的长度；,B,：胸廓的横径；,C,：胸骨角至椎体的最短距离。,FI0.3,为重度；,FI0.2,为轻度；,FI,：,0.20.3,为中度。,(3),胸脊间隙：胸骨与脊柱的距离,L,。,L7cm,为轻度，,L=57cm,为中度，,L5cm,为重度。,【,诊断,】,2,胸部摄片：正位片示肋骨平直，前肋向前下方急剧倾斜下降；侧位片显示胸骨下端明显向后凹陷；脊柱有侧弯，心影向左移位，膈肌位置正常。,3,肺功能：用力呼气量和最大通气量明显减少。但是小儿不能很好地配合此项检查。,4,心脏彩超：提示心脏移位，是否合并先心病。,5,CT,：更准确地了解畸形的程度。对术前及术后畸形改善情况能清晰显示，并可判断手术效果。,治 疗,手术适应症：畸形严重，影响生长发育和呼吸、循环功能。漏斗胸合并其他心脏畸形，可同时矫正。,手术时间：,12,岁有明显畸形者，即可手术矫正。最佳手术年龄为,25,岁，此时畸形局限在肋软骨，肋骨受累较小，且尚未形成继发性脊柱侧弯。,手术方法：,1.,胸骨抬举术：,2.,胸骨翻转术,3.,带蒂胸骨翻转术,4.,微创漏斗胸矫治术（,Nuss,手术）,第二节 非特异性肋软骨炎,也称,Tietze,病，简称肋软骨炎。为肋软骨的非化脓性炎症（肿大）。,好发于青壮年，女性多于男性。,好发部位：24肋软骨，偶发于肋弓。,二、病因,病因：本病的病因不明，有人认为以下因素与本病有关：,病毒感染,劳损,胸肋关节韧带慢性损伤,临床表现,局部肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤正常。局部有压痛，咳嗽、上肢活动或转身时疼痛加剧。病程长短不一，可自数月至数年不等，时轻时重，反复发作。有的时久后肿大缩小，疼痛消退。预后良好。,X,线片因肋软骨不能显影，故对诊断无帮助，但可排除胸内病变、肋骨结核或骨髓炎等。,治疗,一般采用对症治疗，如局部利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张等，有一定效果。一般对理疗和抗生素疗效不明显。若长期应用各种治疗无效，且症状较重或不能排除肿瘤可能时，可将肋软骨切除。,第三节 脓胸,概述,（一）分类,1.,根据病理：,2.,根据病原菌：,3.,根据病变范围：,急性脓胸：病程46周,慢性脓胸：病程6周以上,特异性脓胸,非特异性脓胸,全脓胸,局限性脓胸,（二）病因：,致病菌进入胸膜腔，引起感染,1.,直接扩散,（1）靠近脏层胸膜的肺部炎症,（2）开放性胸外伤，气管、支气管、肺裂伤，食管损伤,（3）胸部手术后胸膜腔被污染,（4）胸穿或闭式引流造成胸膜腔污染,2.,淋巴播散：,膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿等，通过淋巴管侵犯胸膜腔,3.,血性播散,全身败血症、脓毒血症，致病菌经血循环进入胸膜腔,（三）脓胸的病理变化,渗出期：病程,4,周,粘连期：病程,4,8,周,机化期：病程,8,12,周,一、急性脓胸,（一）临床表现和诊断：,1.症状：,（1）感染所致的中毒症状。如高热、乏力、食欲不振等。由于脓胸常继发于其它感染，故原发病症状好转后，再次出现发热、乏力等中毒症状。,（2）脓胸的刺激和压迫症状，如胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难等。,2.体征：,患侧胸廓饱满，呼吸动度下降；语颤减弱，叩浊；呼吸音减弱或消失。,3.胸部影像学检查：,胸部,X-ray,胸部,CT,4.,胸膜腔穿刺,（1）脓液涂片镜检：红细胞与白细胞比值升至100:1以上，并可发现脓细胞,（2）脓液细菌培养：找到病原菌，并可做药敏试验,（二）治疗：,1.控制感染,根据致病菌对药物的敏感性，合理选用有效抗生素,2.彻底排除脓液，使肺早日复张,（1）胸穿,（2）闭式引流,（3）脓胸扩清术,3.营养支持,保证每日所需的热量、蛋白质、电解质、微量元素等的摄入,二、慢性脓胸,（一）病因：由急性脓胸迁延而来,1.,急性脓胸未能得到及时有效的治疗；,2.,急性脓胸处理不当；,3.,脓腔内有异物残留；,4.,合并支气管胸膜瘘或食管瘘；,5.,临近组织仍存有感染；,6.,有特殊病原菌的感染。,（二）临床表现：,1.症状：,（1）急性脓胸病史,（2）慢性消耗性病容：感染的中毒症状和营养不良,（3）气短或呼吸困难：纤维板束缚肺组织，并限制胸廓的活动,（4）咳嗽、咯脓痰,2.体征：胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸动度下降；叩浊；呼吸音减弱或消失，部分病人可有杵状指（趾）,（三）治疗：,1.治疗原则,（1）改善全身状况，提高机体抵抗力；,（2）消灭致病原因，闭合脓腔；,（3）尽力是受压的肺复张，恢复肺的功能,2.外科常用治疗方法：,（1）,改进引流手术,（2）,胸膜纤维板剥脱术,（3）,胸廓成形术,（,4,）,胸膜肺切除术,：慢性脓胸伴有肺内广泛病变，特别是伴有支气管胸膜瘘的患者。手术方法：将胸膜纤维板与病肺一并切除。,第四节 胸壁结核,继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。,胸壁无痛性软块，按之有波动感，首先应考虑胸壁结核可能。,治疗：,1.,全身治疗,2.,穿刺排脓并注入抗结核药物,3.,手术切除,