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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二节 支气管哮喘 急性发作,第十三章 呼吸困难,第二节 支气管哮喘,主要内容,一、病因与诱因,二、临床特点,三、诊断与鉴别诊断,四、治疗,2,主要内容 一、病因与诱因 二、临床特点,哮喘,-,全球性疾病,世界上有,1.5,亿,哮喘病人,用于治疗哮喘病的费用已经超过,肺结核,和,艾滋病,的总和,全世界每年死于哮喘的病人有,18,万,之多,我国哮喘患者,2000,万,，发病率逐年增加,3,哮喘-全球性疾病世界上有1.5亿 哮喘病人用于治疗哮喘病,定 义,支气管哮喘,是由,多种炎症细胞,（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、嗜中性粒细胞等）,及其产生的,细胞组分,参与的、以,气道变应性炎症,和,气道高反应性,为特征的疾病,。,这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起,反复发作性,的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的,可逆性,气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,4,定 义 支气管哮喘 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,环境因素,炎症介质,气道狭窄,5,环境因素炎症介质气道狭窄5,环境因素,6,环境因素6,7,7,气道炎症,炎症介质,嗜酸粒细胞,肥大细胞,T,淋巴细胞,其它细胞,组胺,白三烯,前列腺素,阳离子蛋白,蛋白酶,细胞因子,8,气道炎症炎症介质嗜酸粒细胞肥大细胞T,气道狭窄,粘液分泌增多,粘液栓,血管通透性增高,水肿,平滑肌收缩,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,基底膜增厚,上皮脱落,9,气道狭窄粘液分泌增多血管通透性增高平滑肌收缩中性粒细胞嗜酸,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,10,平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水,11,11,气道狭窄,纤支镜下对比,正常人,哮喘病人,12,气道狭窄纤支镜下对比正常人哮喘病人12,临床特点,呼气性呼吸困难,哮 鸣,病情加重则喜坐位或前倾位,危重时可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床,特 点,哮鸣音的响亮程度常,提示哮喘的严重程度,13,临床特点呼气性呼吸困难 哮 鸣病情加重则喜坐位或前倾位,诊断与鉴别诊断,(1),1,既往病史,2,症状与体征,3,排除诊断,4,重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难,双肺可闻及散在或弥散性,呼气相哮鸣音,，呼气相延长,气胸,急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化,呼吸困难加重,氧合指数下降,心率,120,次,/,分；只言片语或不能说话,精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍,PaCO2,转为正常，或,45mmHg,14,诊断与鉴别诊断(1)1既往病史 2症状与体征 3排除,诊断与鉴别诊断,(2),（二）鉴别诊断,过敏性疾病,儿童咽喉气管支气管炎,血管性水肿,儿童气管内异物,支气管炎,支原体肺炎,COPD,及肺气肿,急性呼吸窘迫综合征,HIV,感染和,AIDS,绦虫感染,二尖瓣狭窄,毛滴虫病,肺部肿瘤,其他需考虑疾病,儿童过敏症,结节性多动脉炎,儿童毛细支气管炎,结节病,15,诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断 过敏性疾病儿童咽喉气管支,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸 片,病情监护,（三）辅助检查,（,1,）血液检查,（,2,）血茶碱水平测定,（,3,）,血氧饱和度监测,（,4,）,动脉血气分析,常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象,可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,16,诊断与鉴别诊断实验室检查 胸 片 病情监护 （三,迅速控制,哮 喘,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,给 氧,治 疗,控制哮喘,症 状,17,迅速控制2受体激动剂给 氧 治 疗 控制哮喘 17,治 疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用,肾上腺素能药物,药物治疗,危重患者抢救,18,治 疗糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类 胃肠道外使用,谢谢,谢谢,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,常有中断,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑,/,尚安静,时有焦虑或烦躁,常有焦虑、烦躁,嗜睡、意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/,分,辅助呼吸肌活动及三凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无（沉寂肺）,支气管哮喘急性发作的分度,20,临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短步行、上楼时稍事活动,临床特点,轻度,中度,重度,危重,脉率,120,次,/,分,120,次,/,分或脉率变慢或不规则,奇脉（收缩压下降）,无,(10mmHg),可有,(1025mmHg),常有,(25mmHg),无,使用,2,肾上腺素受体激动剂后,PEF,占正常预计或个人最佳值,%,80%,60%80%,60%,或,100L/min,或作用时间,2,小时,PaO,2,(,吸空气,),正常,6080mmHg,60 mmHg,PaCO,2,45 mmHg,SaO,2,(,吸空气,),95%,91%95%,90%,pH,降低,降低,支气管哮喘急性发作的分度,21,临床特点 轻度 中度 重度 危重 脉率100次/分100,心源性哮喘 支气管哮喘,病史,高心、冠心、风心等病史 过敏史、家族史,症状,混合性呼吸困难、呼气性呼吸困难、,粉红色泡沫痰 脓黄痰,体征,两肺底对称水泡音 哮鸣音、过度充气征,心脏增大、奔马律 无心脏异常体征,影像学,以肺门为中心的蝶状或 清晰，透亮度增加,片状模糊阴影,治疗,强心、利尿、扩血管 支气管扩张剂,忌用,肾上腺素,吗啡,22,消除病因,避免接触致敏原,（花粉、螨虫、,海鲜、药物）,去除环境因素,（保暖、控制感染、,停止运动、,消除精神因素）,23,消除病因避免接触致敏原23,鼻导管 面罩,一般吸入氧浓度,30,50,，,并应注意湿化。,有,CO,2,潴留时 低流量,持续吸氧（,Fi,O,2,30,）,吸氧,24,吸氧24,抗炎治疗,糖皮质激素,抑制气道炎症反应，降低气道高反应性,对气道炎性损伤组织的修复。,减轻气道粘膜水肿和充血。,抑制气道粘液腺的分泌。,气道的间接解痉作用。,25,抗炎治疗糖皮质激素抑制气道炎症反应，降低气道高反应性25,糖皮质,激素,静脉用药,甲基强的松龙 氢化可的松 地塞米松,吸入治疗,培氯米松（必可酮）布地奈德（普米克令舒）氟替卡松（辅舒酮）,口服治疗,强的松 阿塞松,使用原则,:,早期、足量、短程、静脉,给药,26,糖皮质 静脉用药甲基强的松龙 氢化可的松 地塞米松,作用机制：,激活肾上腺受体,松弛平滑肌,解痉平喘,迅速缓解支气管痉挛收缩、起效快、副作用小,支气管扩张效应是茶碱的,1000,倍，,缓解症状的首选药物之一,分类：,受体激动剂的作用机制和分类,起 效 时 间,作 用 维 持 时 间,短 效,长 效,速 效,沙丁胺醇,特布他林,丙卡特罗,福莫特罗,慢 效,沙美特罗,27,作用机制：受体激动剂的作用机制和分类起 效 时 间作,抗胆碱药,M,受体拮抗剂,迷走神经张力降低,松弛平滑肌。,异丙托溴胺,(,爱喘乐、可必特,),可,定量吸入,（,18ug/,喷）或,雾化吸入,（,0.5mg,溶于生理盐水）。,窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用,28,抗胆碱药 28,吸入治疗,29,吸入治疗29,30,30,茶碱（黄嘌呤）类药物,增加细胞内,cAMP,浓度，细胞内钙离子减少,支气管舒张,（,1,）,24,小时内未使用过茶碱类药物的患者,:,氨茶碱的负荷剂量,5-6mg/kg,，静注,10-20,分钟，继以,0.5mg-1.0mg/,（,kg/h,）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过,1.5g,。,（,2,）若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为,5-15ug/ml,，此浓度为治疗浓度且副作用小。,31,茶碱（黄嘌呤）类药物 31,急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理,1,、,氧疗,：纠正缺氧,鼻导管吸氧,：立即给予,40%-50%,高流量吸氧如有二氧化碳潴留时，则给予持续低流量吸氧,机械通气治疗,若病情恶化并出现下列指征：,神志改变，意识模糊；,心率,140,次,/,分；,PaO,2,8kpa(60mmHg),；,PaCO,2,6.67kpa(50mmHg),血,pH7.25,；,一般状态衰竭,32,急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理1、氧疗：纠正缺氧32,急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理,2,、,迅速解痉治疗,受体激动剂,：溶液雾化吸入、气雾剂喷入、,口服等,抗胆碱药,：吸入异丙托溴铵气雾剂，异丙,托溴铵溶液持续雾化吸入。,茶碱,：,静脉用氨茶碱,肾上腺皮质激素,：静脉应用糖皮质激素,原则：早期、足量、切忌小剂量递增，,病情控制后再逐渐减量，改为口服给药。,33,急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理2、迅速解痉治疗33,3,、,补液,一般用,5%GS,或,GNS 2000-4000ml/,天，静滴，,平喘药、激素等可加入其中。,4,、,积极控制感染,5,、,纠正酸中毒,可用,5%,碳酸氢钠静滴。首剂,100-200ml,，必要时每隔,0.5-1,小时用,50-100ml,，总量小于,400ml/,日。,6,、,其它疗法,呼吸道的湿化 祛痰剂 应用镇静剂,急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理,34,3、补液 急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理34,
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