规范使用阿司匹林杨春梅

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,标准使用阿司匹林,武警吉林总队医院 杨春梅,心脑血管事件是全球首要死亡原因,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59,岁,60,岁以上,78.3,万,133.2,万,468.9,万,582.5,万,2002年全球因各种原因死亡人数比照万人,WHO统计数据,:/who.int/en/,2002年中国,因心脏病死亡人数为,70.3万,人,因卒中死亡人数为,165.3万,人,全球第,2,全球第,1,心脑血管事件是中国首要死亡原因,WHO统计数据,:/who.int/en/,触目惊心的数字,每,15,秒钟,就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每,22,秒钟,就有一位中国人因此失去工作能力,卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，,改善高危因素,：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majid ezzati.Lancet;2003.,血栓形成心脑血管事件共同发病土壤,阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化物,PGG,2,、PGH,2,血小板活化,血管收缩,平滑肌细胞增生,刺激,阿司匹林,环氧化酶,PGI,2,抑制,促进,血管内皮,血小板,TXA,2,作用机制,阿司匹林预防心血管疾病的其他作用,阿司匹林改善内皮功能-它可调节血管壁张力，防止潜在的血栓和动脉粥样硬化斑块的沉积,阿司匹林可促进血小板-中性粒细胞的相互作用,阿司匹林可作为抗氧化剂来保护组织免受自由基的损害,阿司匹林可通过抗炎、抗感染作用来保护血管,药代动力学,口服后吸收迅速、完全。在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大局部。约3040分钟血浆浓度达顶峰。,阿司匹林的蛋白结合率为65%-90%。半衰期为15-20分钟；半衰期长短取决于剂量的大小和尿液pH值，一次服用小剂量时约为2-3小时；大剂量时可达20小时以上，反复用药时可达5-18小时。,阿司匹林很快在血循环中消失，但一旦作用于血小板，其对环氧化酶的抑制是持久的，除非有新的血小板合成。停用阿司匹林后需56天才能使患者50的血小板功能恢复正常。,阿司匹林在胃肠道、肝及血液内大局部很快分解为水杨酸盐，然后在肝脏代谢。代谢物主要为水杨尿酸及葡萄糖醛酸结合物，小局部氧化为龙胆酸。阿司匹林以游离的水杨酸从肾脏排泄。,阿司匹林：副作用,1、主要是胃肠道反响较常见如恶性、呕吐、上腹部不适或疼痛。,2、过敏反响:高敏的患者，应禁用阿司匹林。支气管痉挛性过敏反响，表现为呼吸急促、呼吸困难或哮喘、胸闷；皮肤过敏反响：皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等。,3、在恶液质和有严重肝病患者中也应慎用。,4、出血副作用:有活动型溃疡病患者，应慎用阿司匹林。胃肠道出血或溃疡，常见于服用大剂量者如果患者有溃疡出血史，肠道阿司匹林栓可平安应用；另一个潜在的危险是可能有外科出血。,阿司匹林的平安性问题,阿司匹林的不良事件 n=9586例，325mg/d13年,0.36,35,血小板减少,0.71,68,消化道出血,0.21,20,中性粒细胞减少,0.43,41,颅内出血,1.55,149,异常出血,0.09,9,肝功能异常,0.11,11,腹泻,1.23,118,消化不良/恶心/呕吐,0.10,10,潮红,%,例数,%,例数,阿司匹林的应用剂量,1、推荐为长期预防及治疗心血管疾病阿司匹林75150mg被心血管指南的最正确剂量，首次用量可为325mg。,2、不稳定性心绞痛急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，可到达快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50150mg/d 维持治疗。,3、AMI的急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以到达迅速吸收的目的。3天后改为小剂量50150mg/d维持。,阿司匹林应用适应证,肯定有效,急性心肌堵塞,心肌堵塞后的二级预防,心绞痛,冠状动脉血运重建手术(PTCA,冠状动脉旁路手术，冠状动脉内支架术),TIA,PRIND 及中风后的二级预防,中风后的即刻治疗,透析患者的动静脉瘘,阿司匹林应用适应证,长期获益,冠心病的一级预防,房颤,外周动脉阻塞性疾病,深静脉血栓形成,机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞,阿司匹林在冠心病的指南中的地位总结,小剂量阿司匹林可降低冠心病高危患者的发生心血管事件的危险性,2002AHA稳定性心绞痛治疗指南,2002AHA心血管和卒中一级预防指南,2003欧洲心血管病预防指南,阿司匹林可减少有冠心病患者发生心脑血管事件的风险,2002AHA稳定性心绞痛治疗指南,中国不稳定性心绞痛诊断治疗建议,2003欧洲心血管病预防指南,1999AHA急性心梗指南,阿司匹林是冠心级预防最重要的药物或标准治疗，尚无其他抗血小板药物优于阿司匹林,2002AHA稳定性心绞痛治疗指南,1999AHA急性心梗指南,中国急性心梗诊疗指南,介入治疗前、后应用阿司匹林减少心脏缺血性并发症的发生，,2001年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南,2002中国经皮冠状动脉介入治疗指南,不稳定性心绞痛和心梗，首先用阿司匹林150-300（325)mg，然后改为50-150mg继续服用,1999AHA急性心梗指南,中国急性心梗诊疗指南,中国不稳定性心绞痛诊断治疗建议,小剂量阿司匹林（75-160mg)可用于冠心病的一级预防,2002AHA心血管和卒中一级预防指南,2003欧洲心血管病预防指南,阿司匹林预防血管事件的试验结果,(145项随机对照试验，10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中),不同临床分组,血管事件减少,既往有心梗病史的患者,11项试验,25,急性心梗患者,9项试验,29,既往有卒中或TIA,18项试验,22,有其他高危因素患者,104项试验,32,不同结果中,血管事件减少,非致死性心梗的减少,122项试验,34,非致死性卒中的减少,124项试验,25,所有血管性死亡的减少,144项试验,17,所有原因死亡的减少,144项试验,16,不同患者分组,血管事件的相对减少,男性和女性,相似,年老与年轻,相似,高血压和正常血压,相似,糖尿病与非糖尿病,相似,所有患有冠状动脉疾病以及,动脉粥样硬化性血管疾病的患者,阿司匹林,美国心脏协会AHA,欧洲心脏病协会,欧洲动脉粥样硬化协会,欧洲高血压协会,ESH/ESC),美国糖尿病协会ADA,美国医师学会,阿司匹林被多个学会推荐用于冠心病,的二级预防,有急性心肌堵塞病史的患者中,仅有50能够正规服用阿司匹林2,在心血管疾病预防中的应用远远缺乏,未服阿司匹林,服用阿司匹林,26,2002,年,冠状动脉疾病患者,阿司匹林抵抗问题,临床中一小局部患者应用标准剂量的阿司匹林无明显效果,故提出此问题,目前尚无准确的定义,出现阿司匹林抵抗问题确实切机理不十分清楚,阿司匹林抵抗的发生率为5-10%，一般发生率为5.2%,1、干预原那么:要考虑到阿司匹林的用量方法是否适宜。,2、注意患者个体差异血小板更新快的可考虑大剂量给。,3、选用氯吡格雷，以减少抵抗现象。,4、患者个体的COX-1对阿司匹林是否敏感的问 题。,5、巨噬细胞中COX-2也应成为干预的目标。,阿司匹林抵抗干预原那么,22,071,名,男性医师,既往无心肌梗死、卒中、,TIA,病史,随机化分组,0,随访期,60.2,月,研究设计,阿司匹林组：,n=11,037;325mg,/次,1,次/隔日,抚慰剂组：n=11,034;1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究,试验药物包装,Physicians Health Study,高质量的临床研究,一项高质量、令人信服的大规模临床研究,研究对象全部为临床医生、用药依从性极高,随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%,威尼斯,希腊,在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物,Physicians Health Study,阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险,首次心肌梗死,44,首次致死性心肌梗死,66,P65,岁的健康女性,N Engl J Med 2005,352:1295,首次心脑血管事件危险降低,26%(p=0.008),心肌梗死危险降低 34%,(p=0.04),缺血性卒中危险降低 30%,(p=0.05),PHS和WHS阿司匹林降低健康人群心脑血管事件危险,阿司匹林可使健康男性,首次心肌梗死发生危险降低44,阿司匹林可使健康女性,首次缺血性卒中危险降低24%,阿司匹林可使健康老年女性双重受益,首次心肌梗死发生危险降低34,首次缺血性卒中危险降低30%,小剂量阿司匹林的出血性卒中,及胃肠道不良事件发生率与抚慰剂无差异,结论,一级预防指南,10年冠心病风险大于等于6的患者推荐长期使用,阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药,美国预防特别工作组 U.S.PSTF,对于有中等冠脉事件风险的患者10年风险大于,等于10推荐使用阿司匹林75-160mg/d,美国胸科医师协会ACCP,10年冠心病风险大于等于10的患者推荐长期使用,阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药,美国心脏协会AHA,Chest.2004;126:609S-626S.,如何评估10年冠心病风险,简易评估法：满足以下条件的人群10年冠心病风险多在,10以上,男性：40岁以上，合并下述2项危险因素者,女性：50岁以上，合并下述2项危险因素者,*吸烟 *高血压 *血脂异常,*糖尿病 *肥胖BMI25,*冠心病家族史男性55岁，女性65岁以下冠心病史,10年缺血性心血管病风险10的人群或合并,下述三项及以上危险因素者：,血脂紊乱、吸烟、肥胖、50岁、,早发心血管疾病家族史男55岁、女65岁),建议以下髙危人群应用阿司匹林75100mg/d进行一级预防,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用,2005 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,建议以下髙危人群应用阿司匹林75100mg/d进行一级预防,高血压患者,血压控制满意150/90 mmHg，同时有以下情况之一者,年龄在50岁以上,具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高,有糖尿病,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用,2005 中国专家共识,2型糖尿病患者，40岁以上，同时具有以下因素之一,有早发冠心病家族史男55岁、女65岁)；吸烟；高血压；,超重与肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常,建议以下髙危人群应用阿司匹林75100mg/d进行一级预防,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用,2005 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,阿司匹林心血管事件二级预防研究,ATC,荟萃分析,Collaborative meta-analysis of randomised,trials of antiplatelet therapy for prevention,of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients,抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的,随机临床试验协作荟萃分析,ATC荟萃分析,阿司匹林显著降低既往心肌梗死患者的血管事件危险,P值,0.001 0.002 0.0006 0.02,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,抚慰剂,阿司匹林使心脑血管事件危险降低,25%,阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者的血管事件危险,P值,0.001 0.02 0.001 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,阿司匹林使心脑血管事件危险降低,30%,阿司匹林使严重血管事件风险下降约,1/4,阿司匹林使非致死性