肺动脉高压诊治进展课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*;,6 April 2014,肺动脉高压诊治新进展,张陈 顾虹,北京安贞医院小儿心脏中心,北京市肺动脉高压规范诊疗基地,2017-9-15,2nd WHO PH,Evian,1998,3rd WSPAH,Venice,2003,4th WSPH,Dana Point,2008,5th WSPH,Nice,2013,诊疗指南不断更新,肺动脉高压,的血流动力学定义,PAWP,15 mmHg,平均,PAP,25 mmHg,PVR 3 Wood units,PAP:肺动脉高压;PAWP:肺动脉楔压;PVR:肺血管阻力,PH,的定义,PAH,的定义,平均,PAP,25 mmHg,Hoeper MM,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D42-50.,肺动脉高压的最新分类方法,1,.动脉性肺动脉高压,1.1 特发性PAH,1.2 遗传性PAH,1.2.1 BMPR2,1.2.2 ALK1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK3,1.2.3 未知,1.3 药物和毒素诱导的,1.4 相关因素的,1.4.1 结缔组织疾病,1.4.2 HIV感染,1.4.3 门脉高压,1.4.4 先天性心脏病,1.4.5 血吸虫病,1 肺静脉阻塞性疾病和或肺毛细血管瘤,1,新生儿持续性PH(PPHN),2.,左心疾病所致肺动脉高压,2.1 左室收缩功能异常,2.2 左室舒张功能异常,2.3 瓣膜病,2.4 先天性,/获得性左心流入道/流出道梗阻,3.,肺部疾病和或缺氧所致肺动脉高压,3.1 COPD,3.2 间质性肺病,3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病,3.4 睡眠呼吸障碍,3.5 肺泡低通气障碍,3.6 慢性高原病,3.7 发育不良性肺病,4.,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,5.,多因素机制不明的肺动脉高压,5.1 血液病：,慢性溶血性贫血,骨髓增生性疾病,脾切除,5.2 系统性疾病:结节病,肺组织细胞病,淋巴管肌瘤病,5.3 代谢性疾病:糖原储积症,戈谢病,甲状腺疾病,5.4 其他:肿瘤压迫,纤维素性纵膈炎,慢性肾衰,节段性PH,Simonneau G,et al,.,J Am Coll Cardiol,2013;62:D34-41.,COPD:慢性阻塞性肺病;CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高压;LHD:左心疾病;LV:左心室,肺动脉高压病因分类（中国）,Chin J Cardiol.2007,35(3).251-254,Chin J Cardiol.2007,35(3).251-254,是,是,PH诊断流程（,2015 ESC/ERS guidelines,）,症状，体征，提示肺高压的病史,通过病史，体征，风险因素，ECG，X光，肺功能检查（包括DLCO），,考虑行血气分析，,HR-CT,考虑最常见的肺高压病因（如左心疾病，肺病）,超声心动图符合肺高压表现?,不太可能是PH,考虑其他原因或复查,确诊左心系统或肺部疾病?,没有严重PH/RV功能障碍的征象,有严重PH/RV功能障碍的征象,V/Q灌注扫描,不符合（,unmatched,）灌注缺损?,治疗潜在疾病,转诊给肺高压专家中心,可能是CTEPHCT血管造影，RHC加PA,RHCmPAP 25 mmHg,PAWP 15 mmHg,PVR 3 Wood units,特殊诊断学检查,考虑其他原因,是,否,否,是,否,是,否,CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高压;DLCO:一氧化碳弥散量;ECG:心电图;HR-CT:高分辨率CT;mPAP:平均肺动脉压;PA:肺动脉造影;PAWP:肺动脉楔压;PEA:肺动脉内膜切除术;PVR:肺血管阻力;RHC:右心导管;RV:右心室;V/Q:通气/灌注比,PH诊断流程（,2015 ESC/ERS guidelines,）,基线,每,3-6,个月,每,6-12,个月,调整治疗后,3-6,个月,假设临床恶化,药物评估和功能等级的测定,+,+,+,+,+,ECG,+,+,+,+,+,6MWD/Borg,呼吸困难评分,+,+,+,+,+,CPET,+,+,+,ECHO,+,+,+,+,常规实验室检查,+,+,+,+,+,附加的实验室检查,+,+,+,+,血气分析,+,+,+,+,右心导管检查,+,+,+,+,病情评估与随访,病情评估与预后判断,变量,基线时的预后意义,随访时的预后意义,运动耐量:,功能分级(FC),6分钟步行距离(6MWD),峰氧耗(峰值VO,2,),+,+,+,+,血流动力学:,右房压(RAP),平均肺动脉压(mPAP),肺血管阻力(PVR),心输出量(CO)/心脏指数(CI),混合静脉血氧饱和度(SvO,2,),+,+,+,+,+,+,+,+,+,超声心动图变量:,三,尖瓣环收缩期运动幅度,(,TAPSE,),右心室应变,右心房面积,心包积液,+,+,+,+,Adapted from McLaughlin VV,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D73-81.,表中显示了研究每个指标预后意义的研究项目数（基线或随访）(+=一项研究,+=两项研究,+=三项研究,+=四项或更多项研究).,变量,基线时的预后意义,随访时的预后意义,生物标记物:,脑钠肽/N末端B型脑钠肽前体(BNP/NT-proBNP),肌钙蛋白,尿酸,C反应蛋白(CRP,),动脉二氧化碳分压(PaCO,2,),+,+,+,+,+,+,+,MRI,参数,:,每搏指数,右室舒张末期容积指数,左室舒张末期容积,右室射血分数,右室面积变化分数,+,+,+,+,+,+,Adapted from McLaughlin VV,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D73-81.,建议考虑多个指标,来自大型登记研究的数据可能有助于开发一个评分系统，以便利用可调指标确定治疗目标,表中显示了研究每个指标预后意义的研究项目数（基线或随访）(+=一项研究,+=两项研究,+=三项研究,+=四项或更多项研究).,病情评估与预后判断,病情严重程度分级,2015 ESC/ERS Guidelines,预后的决定因素,（估算的,1,年死亡率）,低危,10%,右心衰临床体征,症状进展,WHO,功能分级,6MWD,心肺运动试验,血浆,BNP,或,NT-proBNP,水平,影像学,（超声心动图，,CMR,成像）,血流动力学,晕厥,无,无,无,VO,2,峰值,15 ml/min/kg,（,65%pred.,）,VE/VCO,2,斜率,36,BNP50 ng/l,NTproBNP300 ng/ml,RA,面积,18 cm,2,无心包积液,RAP8 mmHg,CI2.5 l/min/m,2,SvO,2,65%,无,RA,面积,1826 cm,2,无或心包积液最小值,BNP,50300 ng/l,NT-proBNP,3001400ng/l,VO,2,峰值,1115ml/min/kg,（,3565%pred.,）,VE/VCO,2,斜率,36-44.9,慢,偶发,RAP 814 mmHg,CI 2.02.4 l/min/m,2,SvO,2,6065%,有,快,反复发生,IV,165 m,VO,2,峰值,11ml/min/kg,（,45,BNP300 ng/l,NT-proBNP1400 ng/l,RA,面积,26 cm,2,有心包积液,RAP14 mmHg,CI2.0 l/min/m,2,SvO,2,60%,重视右心功能评价,肺动脉高压与右心功能,对右心功能的研究不如PAH的其他方面,PAH时后负荷的升高是右室适应性及最终导致右心衰的主要原因,超声心动图和心脏MRI是应用最广泛的评估右室的预后指标,心脏MRI是比超声心动图更适合用于右心及相关结构的影像学检查手段，因为可以提供三维数据和影像重建,优化右心容量负荷、PAH特异性治疗对右室的影响还知之甚少,MRI:核磁共振;PVR:肺血管阻力;RV:右室/右室的,右室解剖：正常与,PAH,的比较,正常,PAH,Chin KM,et al,.,Coron Artery Dis,2005;16:13-8.,LV,120 mmHg,RV,LV,P,RV,厚度,张力,冠脉灌注压,+,O,2,需求量,=,供,/,求比,右室张力,&,左室充盈,=,心输出量,20 mmHg,LV:,左室,/,左室的,;RV:,右室,/,右室的,生物能量学改变,(缺血，线粒体重构),神经激素和免疫激活,PAH右室功能障碍的病理生理学,Vonk-Noordegraaf A,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D22-33.,PAH,右室压力超负荷,右室壁张力,心肌重构,肥大；基质重构,右室收缩力升高,遗传决定因素,适应性重构,(微调Ees/Ea),适应不良性重构,扩张和衰竭,心律失常,缺血,Ea:动脉弹性;Ees:心室弹性;RV:右室,两种右室重构模式比较,Vonk-Noordegraaf A,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D22-33.,特征,适应性重构,适应不良性重构,重构：,右室大小,大小正常或轻度扩张,右室增大,质量,/,容量比,升高,降低,功能：,心室动脉配合度,通常维持正常或轻度降低,降低,静息,RVEF,正常至轻度降低,降低,CPET,运动能力和通气效率通常维持得更好,运动能力降低，无效通气增多,心室,/,血流的维持,很可能很早即降低,降低,BNP/NT-BNP,正常,升高,灌注,正常或轻度异常,降低,代谢,葡萄糖摄取正常,葡萄糖摄取增加,分子,(,部分,),：,微,-RNA 133a,正常,降低,Apelin,升高,严重降低,胰岛素样生长因子,-1,升高,不升高,血管内皮生长因子,升高,正常,/,降低,己糖激酶,-1,降低,升高,乙醇脱氢酶,-7,正常,降低,BNP:脑钠肽;CPET:心肺运动试验;NT-proBNP:N末端脑钠肽前体;RV:右心室;RVEF:右室射血分数;VA:心室动脉,IPAH与PAH-CHD的右室适应性比较,与IPAH相比，艾森曼格综合征患者的CI更高，mRAP更低(即使mPAP更高),1,1.Chin KM,et al.Coron Artery Dis,2005;16:13-8.,2.Bristow MR,et al.Chest,1998;114:S101-6.,mPAP,升高,PAH-CHD,右室能够适应,=,预后更好,代偿,2,:,右室壁增厚,右室轻度扩张,IPAH,右室无法适应,=,预后更差,失代偿,2,:,右室扩张,右室衰竭,CHD:先天性心脏病;CI:心脏指数;IPAH:特发性PAH;mPA