中国慢性乙型肝炎防治指南解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-08-15,#,中国慢性乙型肝炎防治指南 2021年更新版解读,术语一,非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分2 000,IU/mL,。,临床复发,(clinical relapse,),病毒学,复发并且,ALT,2ULN,，但应排除其他因素引起的,ALT,增高。,病原学、自然史及发病机制：主要更新内容,病原学,2015,年版指南新增内容,肝细胞膜上的,钠离子,-,牛磺胆酸,-,协同转运蛋白,(sodium taurocholate cotransporting polypeptide,NTCP),是,HBV,感染所需的细胞膜受体,。,自然史及发病机制,2015,年版指南新增内容,我国,HBV,感染者多为,围产期或婴幼儿时期感染,。,HBsAg,消失,10,年后,，,约,14%,的患者肝脏中仍可检测出,cccDNA,。,HBsAg,消失,时患者年龄,50,岁，或已经发展为肝硬化，或合并,HCV,或,HDV,感染者，尽管发展为,HCC,的概率低，但,仍可能发生,。,代偿期性硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为,3%,5%,，失代偿性肝硬化,5,年生存率为,14%,35%,。,病理学诊断：,Metavir,评分系统,界面炎,小叶内炎症坏死,炎症活动度,组织学活动度*,0,（无）,0,0,1,（轻度）,1,2,（中度）,2,3,（重度）,0,（无或轻度）,1,（中度）,2,（重度）,0,，,1,2,0,，,1,2,0,，,1,，,2,0,（无）,1,（轻度）,2,（中度）,1,2,2,3,（重度）,3,2021年版指南新增内容：组织学炎症活动度评分表,*组织学活动度,A,根据界面炎和小叶内炎症坏死程度综合确定,2021年版指南新增内容：纤维化分期评分表,病变,分值,纤维化分期,无纤维化,汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成,汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成,多数纤维间隔形成，但无硬化结节,肝硬化,0,1,2,3,4,2021年版指南：抗病毒治疗过程中的患者随访,检查项目,IFN,治疗患者建议检测频率,NAs,治疗患者建议检测频率,血常规,治疗第,1,个月每,1,周检测,1,次，以后每月检测,1,次至治疗结束,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,生化学指标,每月检测,1,次直至治疗结束,每,3,6,个月检测,1,次直至治疗结束,HBV DNA,每,3,个月检测,1,次直至治疗结束,每,3,6,个月检测,1,次直至治疗结束,HBsAg/HbsAb/,HBeAg/HBeAb,每,3,个月检测,1,次,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,甲胎蛋白（,AFP,）,每,6,个月检测,1,次,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,肝硬度测定值（,LSM,）,每,6,个月检测,1,次,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,甲状腺功能,和血糖,每,3,个月检测,1,次，如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病，建议应每个月检查甲状腺功能和血糖水平,根据既往病情决定,精神状态,密切观察，定期评估精神状态：对出现明显抑郁症状和有自杀倾向的患者，应立即停止治疗并密切监护,根据既往病情决定,腹部超声,每,6,个月检测,1,次，肝硬化患者每,3,个月检测,1,次。如,B,超发现异常，建议行,CT,或,MRI,检查,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,其他检查,根据患者病情决定,服用,LdT,的患者，应每,3,6,个月监测肌酸激酶；服用,TDF,或,ADV,的患者应每,3,6,个月监测肌酐和血磷,2021年版指南对抗病毒治疗过程中的检查工程及频率进行了充分的更新和细化,治疗目标,最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。,在治疗过程中，对于局部适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg 消失、并伴有ALT 复常和肝脏组织学的改善。,治疗终点,HBeAg+,与,HBeAg-,患者，停药后获得,持久的,HBsAg,消失,，可伴或不伴,HBsAg,血清学转换,HBeAg+,，停药后获得持续的病毒学应答，,ALT,复常，并伴有,HBeAg,血清学转换；,HBeAg-,，停药后获得持续的病毒学应答和,ALT,复常,如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间,长期维持病毒学应答,（,HBV DNA,检测不到）,理想,的,终点,满意的终点,根本的终点,HBV DNA,HBeAg+,患者：,HBV DNA 20 000 IU/mL,（相当于,10,5,copies/mL,）,HBeAg-,患者：,HBV DNA 2 000 IU/mL,（相当于,10,4,copies/mL,）,ALT,ALT,持续升高,2ULN,如用干扰素治疗,:,ALT,应,10ULN,and TBIL,应,2ULN,治疗,抗病毒治疗的适应证,根据患者的血清,HBV DNA,水平、血清,ALT,和肝脏疾病严重程度,综合评估,对,HBeAg+,患者，发现,ALT,水平升高后，建议观察,3,6,个月，如未发生自发性,HBeAg,血清学转换，可建议考虑抗病毒治疗。,ALT持续正常每3个月检查一次，年龄30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗B2。,明显的肝脏炎症2 级以上,或纤维化，特别是肝纤维化2 级以上A1。,抗病毒治疗的适应证,持续,HBV DNA,阳性、达不到治疗,标准的患者,抗病毒治疗,存在肝硬化的客观依据时，无论ALT 和HBeAg 情况，均建议积极抗病毒治疗A1。,ALT,持续处于,1ULN,至,2 ULN,之间，特别是年龄,30,岁,者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗,(B2),。,or,or,or,or,HBeAg+,&HB,eAg-,推荐意见,5&8,：,对,初治,患者优先推荐选用,ETV,、,TDF,或,PeglFN,（,A1,）。,对于已经开始服用,LAM,、,LdT,治疗的患者，如果治疗,24,周后病毒定量,300copies/ml,，改用,TDF,或加用,ADV,治疗（,A1,）。,代偿期,&,失代偿期肝硬化,推荐意见,11,：,对,初治,患者优先推荐选用,ETV,或,TDF,（,A1,）。,IFN-,有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿性肝硬化患者也应慎用（,A1,）。,抗病毒治疗推荐意见,药物选择,2021年指南：最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。,抗病毒治疗推荐意见,普通,IFN-,和,Peg IFN-,具有以下因素的,HBeAg,阳性,CHB,患者接受,PegIFN-,治疗,HBeAg,血清转换率更,高：,1HBV DNA20,000 IU/mL，建议停止治疗B1。,HBeAg-，推荐疗程为1年。假设经过12周治疗未发生HBsAg 定量的下降，且HBV DNA较基线下降210,6,IU/m,，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第,24,28,周开始给,予,TDF,、,LdT,或,LAM,，建议于产后,1,3,个月停药，停药后可以母乳喂养,（,B1,）。,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,2021年版指南新增儿童使用核苷酸类药的推荐剂量,药物,体质量（,Kg,）,剂量,(mg/d),ETV,（年龄,2,岁，体质量,10Kg,。体质量,30Kg,，按成人剂量）,10,11,11,14,14,17,17,20,20,23,23,26,26,30,30,0.15,0.20,0.25,0.30,0.35,0.40,0.45,0.5,TDF,（年龄,12,岁）,35,300,注：,ETV,在中国仅被批准用于,16,岁以上青少年和成人,CHB,患者，,TDF,在中国批准用于成人和年龄,12,岁的儿童慢乙肝患者,1,2,儿童患者,推荐意见21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗平安性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-治疗。2岁以上可选用ETV治疗，12岁以上可选用TDF治疗(A1)。,1.Baraclude China package insert,September 2021;2.Viread China package insert,June 2021,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,肾功能损害患者,推荐意见22：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可能防止应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用ETV或LdT治疗B1。,2021年版指南相较于2021年版指南更新内容,辅助治疗,聚焦,抗病毒,免疫调节治疗,中药及中药制剂治疗,抗炎、抗氧化和保肝治疗,抗纤维化治疗,抗病毒治疗适应征进一步放宽,尤其肝硬化,明确推荐ETV、TDF、Peg-IFN,作为一线抗病毒药物,NAs抗病毒疗程延长,特殊人群的抗病毒推荐意见更为,详细和清晰,谢 谢！,