〈病历书写基本规范〉解读

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,病历书写基本规范,解读,王 萍,二零一零年七月,病历书写基本规范,为什么要修订？,1,、,2002,年，,医疗事故处理条例,出台后，卫生部下发了八个配套文件，其中之一就是,病历书写基本规范,（试行）。,2,、随着医学科学和办公自动化、信息化的发展，病历的书写形式、形成方式、管理理论已经发生变化。,3,、,侵权责任法,的出台。,4,、医改的要求。,病历书写基本规范,特点,1,、基本要求中增加了,“,规范,”,两字，明确要求病历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记录。,2,、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术病人的查对；,3,、对病历书写提出了一些细节上的要求；,4,、承认机打病历并对机打病历做了要求。,5,、知情同意的内容更广泛，要求更具体,。,病历书写基本规范,解读,一、基本要求中增加了,“,规范,”,两字，明确要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签字。,（一）、,病历书写基本规范,第三条 病历书写应当,客观、真实、准确、及时、完整、,规范,。,（二）、病历,修改,的方式未变。修改时以保留原记录清楚、可辨为原则。医嘱修改。,关于签名：,坚持谁签名谁负责的原则。,注意医嘱签名，病历陈述者的签名。,（三）、日期与时间的写法。,病历书写,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制,记录。,门诊急诊、日常病程记录时间应具体到,分,日期,的记录方法：,2010.1.20,时间,的记录方法：中午,12,点表示为,12,：,00,，中午,12,点,30,分记为,12,：,30,；凌晨,12,点表示为,24,：,00,，凌晨,12,点,30,分表示为,0,：,30,分。,二、,强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术病人的查对；,手术安全核查记录,(,增加,),。卫生部已正式下发,手术安全核查制度,附有,手术安全核查表,。,术前小结,要求记录术者术前查看病人的相关情况,术前讨论,要记录具体讨论意见及主持人小结意见,手术同意书,中不仅要求患者、经治医师签名，同时有术者的签名,医疗机构名称,术,前,小,结,姓名,性别,年龄,科别,病区,床号,住院病历号,简要病情：,术前诊断：,手术指征：,拟实施手术名称和方式：,拟实施麻醉方式：,注意事项：,术者术前查看患者签名,:,经治医师签名,年,月,日,时,分,三、,病历书写基本规范,对病历书写提出了一些细节上的要求。,（一）、书写,格式,的修改和工作内容变化。,既住史,中增加了食物过敏史,；,术前小结,增加了术者术前查看病人后签名；,术前讨论,增加了一栏主持人小结；,（一）、,书写格式的修改和工作内容的变化,。,麻醉的术前,、,术后访视及麻醉记录,有调整；,麻醉、输血知情同意书,增加了内容；,统一了,病危（病重）通知单,（二）书写内容的修改增加,门急诊病历,：增加了急诊留观记录及抢救记录书写要求。并要求留观记录应注明患者去向。,入院记录,（原住院志，两名可通用）：对现病史,、,个人史，婚育史、月经史，家族史,的书写做了详细的要求，,1,、,现病史,中发病以来诊治经过及结果：对患者提供的药名、诊断和手术名称需加,引号（,“”,）,以示区别。,2,、,辅助检查,中,要求分类按检查时间顺序记录检查结果，其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号,；,3,、,初步诊断,中要求对待查病例列出可能性较大的诊断。,如：腹痛待查,:,急性阑尾炎？,（二）书写内容的修改增加,病程记录,：,首次病程记录,增加了详细的写作要求,。,明确要求对诊断不明的写出鉴别诊断、并对下一步的诊治措施进行分析。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排；,日常病程记录,书写时间改变,疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论,增加了具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。,有,创诊疗操作记录,（,增加）,（二）书写内容的修改增加,会诊记录,明文要求单页书写。更加强调了时效性及申请医师应当在病程中记录会诊意见执行情况,手术清点记录,，原为手术护理记录，只改了名称。内容未变。,护理记录中只保留危重（病危）患者护理记录，删除了一般护理记录，减轻了护理的书写工作量。,四、承认机打病历,。,病历书写基本规范,要求：,医疗机构打印病历应当有相应医务人员手写签名，统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,五、,尊重患者的权利，注重医患间的沟通，以及患者及家属的签字问题。,病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、治疗、医疗风险、,替代医疗方案,及预后情况。,病历书写基本规范,的重新修订，,侵权责任法,实施都说明,知情同意已是法律问题,，,而不仅仅是医疗行业内的职业问题。,五,、,尊重患者的权利，注重医患间的沟通，以及患者及家属的签字问题。,那么，什么情况应该告知？,特殊检查或者特殊治疗,：,1,、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗,;,2,、由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗,;,3,、临床实验性检查和治疗,;,4,、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗,;,五、,尊重患者的权利，注重医患间的沟通，以及患者及家属的签字问题。,民法通则,有关,近亲属的定义,：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。,关于近亲属,签字时的,授权问题,。,特别提醒的是,：亲戚、朋友、同事做有创检查、治疗、手术前同样按规定程序进行谈话并签名。,谢 谢！,