社保医疗保险

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,社保医疗保险介绍,2,主要内容,课程的主旨,课程的目标,课程大纲,中国医疗保险制度的变革,职工基本医疗保险制度的介绍,职工基本医疗保险费,/,缴纳方式,/,分配方式,职工基本医疗保险支付范围,职工基本医疗保险支付标准,职工基本医疗保险不足知多少,3,通过该课程的介绍，使代理人掌握,社会医疗保障体系的相关知识,社保医疗与商业保险的区别,社保医疗与商业保险相互补充,如何通过介绍社保医疗导入商业保险,课程的主旨,4,协助代理人,了解社会医疗保障体系的相关知识,了解社保医疗保障的相关规定,了解医疗保险与商业医疗保险的区别,了解社保医疗保险的不足,课程的目标,5,职工基本医疗保险制度,基本原则：,基本保障、广泛覆盖、,双方负担、统帐结合,基本保障：,基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，,筹资水平,要根据,财政和企业实际,承受能力确定,广泛覆盖：,基本医疗保险制度,覆盖,所有用人单位和职工,双方负担：,基本医疗保险费用由,单位和,个人共同合理负担,统帐结合：,建立医疗保险,统筹基金：,主要支付,住院,或,大额医疗费用,个人账户：,主要支付,本人门诊,或,小额医疗费用,6,基本医疗保险制度介绍,基,本,医,疗,保,险,的,覆,盖,范,围,城镇企业,机关,事业单位,社会团体,民办非企业单位,国有企业,集体企业,外商投资企业,私营企业,7,基本流程,用人单位,参保人员,统筹基金,门诊特定项目,-,（起付标准）,-,普通门诊、急诊,住院费用,-,（起付标准）,-,个人医疗帐户,应税工资的,8%,应税工资的,2%,8,基本医疗保险费,由,用人单位,和,职工,共同缴纳,用人单位,缴费比例,职工工资,总额的,6%,左右,职工个人,缴费比例,本人工资收入,的,2%,左右,统筹基金,个人账户,70%,30%,100%,9,基本医疗保险制度介绍,在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，,不属于,统筹基金支付部分的医疗费用,在,住院,期间和,门诊特定项目,发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用,基本医疗保险帐户支付项目,个人帐户,统筹帐户,在,定点,医疗机构,门诊,或持外配处方到定点零售药店,购药,的费用；,统筹基金,起付标准以下,的医疗费用；,10,基本医疗保险制度介绍,基本医疗保险统筹帐户的支付,起付标准,最高支付限额,支付比例,按上年度本市职工社会平均工资的,10%,，并根据医疗机构级别分档确定,上年度本市职工社会平均工资的,4,倍,一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付,统帐结合,个人账户,/,统筹基金,11,统筹基金与个人支付比例,不同级别医院报销比例,医院,比例,支付段,一级医院,二级医院,三级医院,统 筹,支 付,个 人,支 付,统 筹,支 付,个 人,支 付,统 筹,支 付,个 人,支 付,起付标准,1,万,85%,15%,82%,18%,80%,20%,1,万,3,万（含）,90%,10%,87%,13%,85%,15%,3,万,4,万（含）,95%,5%,92%,8%,90%,10%,4,万以上,97%,3%,97%,3%,95%,5%,12,基本医疗保险制度介绍,1,、,挂号费,、院外会诊费、病历工本费等。,2,、出诊费、检查治疗加急费等。,1,、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。,2,、各种减肥、增胖、增高项目。,3,、各种健康体检。,4,、各种预防、保健性的诊疗项目。,5,、各种医疗咨询、医疗鉴定。,1,、,PET,扫描、电子束,CT,、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。,2,、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。,3,、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。,4,、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。,1,、各类器官或组织移植的器官源或组织源。,2,、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。,3,、近视眼矫形术。,4,、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。,1,、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。,2,、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。,基本医疗保险,不予支付,的医疗项目,服务项目类,非疾病,治疗项目类,诊疗设备及,医用材料类,治疗项目类,其他,13,1,、应用,X-,射线计算机体层摄影装置（,CT,）、立体定向放射装置（,r-,刀、,X-,刀）、心脏及血管造影,X,线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置（,SPECT,）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。,2,、体外震波碎石与高压氧治疗。,3,、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。,4,、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料,1,、血液透析、腹膜、透析。,2,、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。,3,、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。,基本医疗保险制度介绍,基本,医疗保险支付部分费用的诊疗项目,诊疗设备及,医用材料类,治疗项目类,各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料,14,基本医疗保险制度介绍,文娱活动费以及其他特需生活服务费用,基本,医疗保险不予支付的,生活服务项目和服务设施费用,就（转）诊交通费、急救车费,空调费、电视费、电话费、,婴儿保温箱费、食品保温箱费、,电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费,陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费,膳食费,15,广州市,2004,年年社平工资为,28236,元,支付情况,一级：,759,元,二级：,1138,元,三级：,1897,元,统筹基金最高支付,11.29,万元,支付,80%-90%,15,万元,重大疾病保险支付,90%-95%,由重大疾病保险支付,共付段,自付段,重大疾病保障,封顶线,起付线,注：退休职工起付线及统筹自付段均为在职职工的,70%,15,万元,个,人,自,付,5%,-10%,个,人,自,付,10%,-20%,16,举例说明（一）：,住院医疗费用支付情况如下,：,一、个人帐户支付起付线以下部分,1897210%=1897.2,元,二、统筹基金按比例支付至最高限额,(2000,1897.2)80%=82.24,元,门诊医疗费用全部个人自付,200,元,个人自付,累计：,2000,82.24+200=,2117.76,元,个人自付比例,96.3%,假设某位职工因疾病在某三级医院进行了门诊和住院治疗，门诊,200,元、住院花费,2000,元。,(,注：上年度年社平工资为,28236,元）,17,医疗费用支付情况如下：,个人帐户支付起付线以下部分,1897210%=1897.2,元,统筹基金按比例支付至最高限额,(7000,1897.2)80%=4082.24,元,个人自付,(7000,1897.2)20%=1020.56,元,累计：,个人自付,1897.2+1020.56=,2917.76,元,个人自付比例,41.7%,举例说明（二）：,假设某位职工因疾病住进某三级医院，花费,7000,元。,(,注：上年度年社平工资为,28236,元）,18,个人帐户支付起付线以下部分,1897210%=1897.2,元,统筹基金按支付至最高限额,:,112944,元,个人自付,(112944-1897.2)20%=,22209.36,元,重疾补助,（,150000,112944,）,95%=35203.2,元,个人自付（,150000,112944,）,5%=1852.8,元,累计：,社保支付,(,112944-1897.2)*0.8+35203.2=124040.64,元,个人自付,200000,124040.64=,75959.36,自付比例：,38%,医疗费用支付情况如下：,假设某位职工因重大疾病住进某三级医院，花费,200000,元。,(,注：上年度年社平工资为,28236,元）,19,职工基本医疗保险不足知多少,不足,1-,个人还须自付部分总结,不足,2-,社会保险不保的医疗服务,不足,3-,社会保险不保的诊疗项目,不足,4-,社会保险不保的诊疗服务,不足,5-,无收入补助金,不足,6-,社会健康保险的未覆盖人群,20,门诊，住院起付标准以下个人支付部分,统筹基金支付需个人按比例自付部分,门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分,不足,1,个人还须自付部分总结,全部由个人支付,统筹基金支付，,个人也须负担一定比例,个人和个人账户自付,封顶标准,起付标准,中英小博士,健康的叮咛,未来人类的寿命只有越来越长，,当年老时伴随着可能不只是，,还有,沉重医疗支付负担需个人支付,，,您准备好了,21,不足,2,社会保险不保的医疗服务,中英小博士,健康的叮咛,在住院期间，仅可以使用基本医疗保险,药品目录,中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；,使用该目录中,“,乙类目录,”,，须自付,10%,的费用,22,不足,3,社会保险不保的诊疗项目,中英小博士,健康的叮咛,在住院时，当大夫问您,“,这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目,”,您准备好,可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊,/,康复费用,，,及万一住院期间需转院治疗的救护车费用,吗？,23,不足,4,社会保险不保的诊疗服务,住院时不是只有,直接治疗费,还有,看护费,急救车费,高级床位费,营养费,恢复费,中英小博士,健康的叮咛,回,“,六大隐忧,”,24,不足,5,无收入补助金,中英小博士,健康的叮咛,在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有,.,家人生活费用的支出,收入中断的危机,因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况,希望最后能为家人留一笔爱的关怀,回,“,六大隐忧,”,25,不足,6,社会健康保险的未覆盖人群,中英小博士,健康的叮咛,身为,个体业主,的您,，拥有一生受用的医疗保障没？,您,挚爱的小宝宝,，,拥有一生受用的医疗保障没？,您,挚爱的家人,，,拥有一生受用的医疗保障没？,社会健康保险的未覆盖人群：,包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民,回,“,六大隐忧,”,26,THE END,