巨幼细胞贫血医学PPT课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内 科 学,巨幼细胞贫血,邵宗鸿,讲授目的和要求,1.,掌握本病的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法。,2.,熟悉叶酸、维生素,B12,的代谢。,3.,了解巨幼细胞贫血的发病机制。,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,概 述,叶酸或维生素,B12,（,Vit B12,）缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（,DNA,）合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血（,megaloblastic anemia,，,MA,）,病 因,食物营养不够：叶酸或维生素,B12,摄入不足；,吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；,代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；,需要增加：哺乳期、孕妇；,利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。,叶酸和维生素,B12,代谢关系,N,5,-MeTHF,N,5,-MeTHF THF,结合的叶酸,高半胱氨酸 半胱氨酸,细 胞 膜,发病机制,叶酸的各种活性形式，包括,N,5,-,甲基,FH,4,和,N,5,，,N,10,-,甲烯基,FH,4,作为辅酶为,DNA,合成提供一碳基团。其中胸苷酸合成酶催化,dUMP,甲基化形成,dTMP,，继而形成,dTTP,。叶酸缺乏，,dTTP,形成减少，,DNA,合成障碍，而,RNA,合成不受影响，细胞内,RNA/DNA,比值增大，细胞体积增大，胞核发育滞后于胞浆，形成巨幼变。,发病机制,VitB12,缺乏导致甲硫氨酸合成酶催化高半胱氨酸转变为甲硫氨酸障碍，该反应由,N,5,FH4,提供甲基，可引起,N,5,，,N,10,-,甲烯基,FH4,减少。后者是,dUMP,形成,dTTP,的甲基供体，故,dTTP,合成和,DNA,合成障碍。,VitB12,缺乏可引起神经精神异常。机制与两个,VitB12,依赖性酶（,L-,甲基丙二酰,-CoA,变位酶和甲硫氨酸合成酶）的功能障碍有关。前者功能障碍致神经髓鞘合成障碍，并有奇数碳链脂肪酸或支链脂肪酸掺入髓鞘中；后者障碍致神经细胞甲基化反应受损。,临床表现,血液系统表现：主要表现为贫血症状，严重者可以出现全血细胞减少。,消化系统表现：口腔粘膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”。,神经系统表现和精神症状：对称性远端肢体麻木、深感觉障碍；共济失调或步态不稳；味觉、嗅觉降低；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进；视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。,实验室检查,血常规：大细胞性贫血，,MCV,、,MCH,均增高；中性粒细胞核分叶过多（,5,叶核占,5%,以上或出现,6,叶以上核），亦可见巨型杆状核粒细胞。,血涂片,红细胞大小不等，可见红细胞碎片，泪滴红细胞，可见,Howell-Jolly,。,中性粒细胞的核多分叶现象。,血小板计数严重可下降，可见大血小板。,骨髓涂片,有核细胞明显增多并有巨幼样变。,幼红细胞占优势。,巨核细胞数目不少，核可见多分叶，有的细胞核分为不规则的块状。,骨髓涂片,实验室检查,血清维生素,B12,、叶酸及红细胞叶酸含量测定,：,血清,VitB12,低于,74pmol/L,（,100ng/ml,）（,VitB12,缺乏）。,血清叶酸低于,6.8nmol/L,（,3ng/ml,），红细胞叶酸低于,227nmol/L,（,100ng/ml,）（叶酸缺乏）。,实验室检查,其他,胃酸降低、内因子抗体及,Schilling,试验（测定放射性核素标记的,VitB12,吸收情况）阳性（恶性贫血）；,尿高半胱氨酸,24,小时排泄量增加（,VitB12,缺乏）；,血清间接胆红素可稍增高。,诊 断,根据营养史或特殊用药史、贫血表现、消化道及神经系统症状、体征，结合特征性血象、骨髓象改变和血清,VitB12,及叶酸水平等测定可做出诊断。,鉴别诊断,造血系统肿瘤性疾病,：急性非淋巴细胞白血病,M6,型、红血病、骨髓增生异常综合征，骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象，叶酸、,VitB12,水平不低且补之无效,有红细胞自身抗体的疾病,：温抗体型自身免疫性溶血性贫血、,Evans,综合征、免疫相关性全血细胞减少，其鉴别点是此类患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制剂方能显著纠正贫血。,合并高粘滞血症的贫血,：多发性骨髓瘤，因,M,蛋白成分粘附红细胞而使之呈“缗钱状”，血细胞自动计数仪测出的,MCV,偏大。,治 疗,原发病的治疗,有原发病应积极治疗原发病；用药后继发的,MA,，应酌情停药。,补充缺乏的营养物质,叶酸缺乏 口服叶酸，用至贫血表现完全消失；如同时有,VitB12,缺乏，则需同时注射,VitB12,，否则可加重神经系统损伤。,维生素,B12,缺乏 ；若有神经系统表现，治疗维持半年到,1,年；恶性贫血患者，治疗维持终生。,复习思考题,巨幼细胞贫血的诊断及鉴别诊断？,巨幼细胞贫血的治疗原则？,