特殊药物管理提高用药安全

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,特殊药物管理，提高用药安全,（医疗药事组）,临床“危急值”报告制度,评审要点,1.,有临床危急值报告制度与工作流程,2.,医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。,3.,相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程,判定方法及内容,1.,有临床危急值报告制度及流程。包括重要的评审结果等报告的规范,2.,各病房有危急值报告登记本,医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。,查阅危急值通知、接收、告知医生、处理全过程均有记录,指标,3.6.1.1,根据实际医院情况确定“危急值”管理制度与工作流程,临床“危急值”报告制度,评审要点,根据临床需要和实践总结更新和完善危急值管理制度、工作流程加项目表,职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估,判定方法及内容,1.,护理部对危急值登记不定期进行督导，对检查结果有分析、总结。针对存在问题根据,PDCA,循环，以书面形式及时向各护理单元进行反馈。,2.,医务部根据临床需要和总结，不断更新和完善危急值的管理制度、工作流程及项目表，保留有修改痕迹,3.,护理部,/,医务部有再次检查，并记录,查看护理部、各病房资料,:,护理部对危急值登记至少每年一次的督导你，对检查结果有分析、总结。针对存在问题根据,PDCA,循环以书面形式及时向各护理单元进行反馈,评审标准,3.6.1.1,根据实际医院情况确定“危急值”管理制度与工作流程,临床“危急值”报告制度,评审要点,1.,医技部门相关人员知晓本部门,“,危急值,”,项目及内容，能够有效的识别和确认,“,危急值,”,2.,接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治疗或值班医生报告，并做好记录,3.,医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录,判定方法及内容,询问医技部门相关人员知晓本部门,“,危急值,”,项目及内容，能够有效识别确认,“,危急值,”,查看各病房危急值报告登记本、规范、完整、准确的记录患者的信息、评审结果和报告者的信息,1.,复核确认无误后向经治或值班医生报告，并有签字,2.,记录完整无漏填,查看有危急值的患者医嘱，针对危急值有处理或依据,评审指标,3.6.2.1,严格执行,“,危急值,”,报告制度与流程,临床“危急值”报告制度,评审要点,信息系统自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示,有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时有效,判定方法及内容,根据监察科危急值数据到病房查看电子信息系统，能够自动识别、提示危急值，能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有心目的提示,询问信息系统工作人员：,1.,询问信息系统工作人员，演示网络监控功能,2.,无因危急值未及时报告造成严重的不良事件发生,评审,指,指标,标,3.6.2.1,严格执行,“,危急值,”,制度和流程,防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,评审要点,1.,有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作,2.,对住院患者跌倒坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估并在病历中记录,3.,主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录,判定方法及内容,1.,查看医院环境、查阅护理部各病房资料、询问医护人员、患者及其近亲属,2.,护理部,-,各病房有防范患者跌倒、坠床的制度，有患者跌倒坠床等意外事件报告相关制度、处置预防与工作流程，其中能体现多部门协作,3.,询问跌倒坠床高风险患者或其近亲属，直销跌倒、坠床防范措施 跌倒、坠床高风险患者床旁有警示标识 针对跌倒坠床高风险患者预防措施的宣教记录,3.7.1.1,对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生,评价指标,防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,评审要点,4.,医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手，卫生间及地面防滑,5.,对待患者，如儿童、老人、孕妇、行走不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等,6.,相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告制度,1.,查看医院环境有防止跌倒安全措施,判定方法及内容,1.,查看医院有防止跌倒安全措施,2.,查看病房有防跌倒的宣传资料,1.,跌倒、坠床高风险患者床旁有警示贴,2.,重点查看特殊患者，床旁防跌倒、坠床措施落实,3.,询问特殊患者或其近亲属，已告知防跌倒、坠床措施,询问护理人员：,1.,询问护理人员，对患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率,95%,评价指标,3.7.1.1,对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生,防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,评审要点,1.,有坠床跌倒的质量监控数据收集和分析,2.,高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率,90%,3.,高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率,100%,判定方法及内容,查阅护理部资料，现场抽查：护理部有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析,现场抽查病房内高危患者，入院时跌倒、坠床风险评估率,90%,现在抽查,现在抽查病房内高危患者，入院时跌倒、坠床风险评估率,100%,评审指标,3.7.1.1,对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生,防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,有患者跌倒坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程,患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率,95%,根据患者跌倒坠床等意外时间的总结分析，完善防范措施，保障患者安全,1.,查看医院环境、查阅护理部各病房资料、询问医护人员、患者及其近亲属,2.,护理部,-,各病房有防范患者跌倒、坠床的制度，有患者跌倒坠床等意外事件报告相关制度、处置预防与工作流程询问护理人员：,1.,询问护理人员，对患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率,95%,查询护理部、各病房资料,1.,护理部对患者跌倒坠床等意外时间有总结数据分析,2.,护理部对存在问题向临床发出安全预警并提出防范措施,评审指标,3.7.2.1.,有患者跌倒坠床等意外事件报告制度处置预案与工作流程,防范与减少患者压疮发生,评审要点,1.,有压疮风险评估评估与报告制度、工作流程,2.,有压疮诊疗与护理规范,3.,高危患者入院时压疮的风险评估率,90%,判定方法及内容,实地查看,-,现场访谈,-,查阅资料,（护理部,-,各病房）,护理部,-,各病房有压疮风险评估与报告制度及工作流程,护理部,-,各病房有压疮诊疗与护理规范，有预防的护理规范及措施,1.,现在抽查病房内高危患者，入院时压疮的风险评估率,90%,2.,压疮高危患者床旁有警示标识,评审指标,3.8.1.1,有压疮风险评估与报告制度有压疮诊疗及护理，规范,防范与减少患者压疮发生,评审要点,1.,职能部门有督促评审、总结、反馈、有改进措施,2.,对发生压疮案列有分析及改进措施,判定方法及内容,查看职能部门监督，查阅护理部各病房资料,1.,护理部对压疮风险评估有评估督促指导，检查结果有总结、数据分析,2.,护理部对存在的问题根据,PDCA,循环，及时反馈到科室有整改，护理部有再次检查并有记录,3.,科室针对部门反馈意见有整改措施,1.,各病房对发生院内压疮案列进行逐一分析并改进,2.,护理部对于院内压疮进行定期汇总分析，提出改进措施,评审指标,3,3.8.1.1,有压疮风险评估与报告制度有压疮诊疗及护理，规范,防范与减少患者压疮发生,评审要点,1.,有预防压疮的护理措施,2.,护理人员掌握操作规范,职能部门有督促、评审、总结、反馈，有改进措施,落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生,判定方法及内容,护理部,-,各病房有压疮诊疗与护理规范，有压疮的护理规范及措施,1.,实地查看压疮高危患者的预防措施落实情况,-,敷料运用、气垫床运用、翻身等,2.,现场查看护理人员再为压疮高危患者行压疮护理操作规范,查看职能部门监管（护理部、各病房）,1.,护理部对压疮风险评估有指导，检查结果有总结、数据分析。,2.,护理部对存在的问题根据,PDCA,循环，及时反馈到科室有整改，护理部有再次检查并有记录,3.,科室针对部门反馈意见有整改措施,1.,查阅护理部资料，实地查看,2.,实地查看高危患者的预防措施落实情况,-,敷料运用、气垫床运用、翻身等,3.,无非预期压疮事件发生,评审指标,3.8.2.1.,落实预防压疮的护理措施,妥善妥善处医疗安全（不良）事件,重点：,有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度（非处罚性），可执行的流程,将安全信息与医院实际相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件有根本原因分析,患者参与医疗安全,评审要点,1.,有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务相关规定,2.,针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案,3.,宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性,患者及其近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案,职能部门对患者参加医疗安全活动有安全监督，有持续改进,评定方法及内容,查阅是否医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定,询问患者及家属是否提供相应的健康教育，以及提出供选择的诊疗方案,实地查看、询问患者及家属是否参与医疗安全活动,询问患者及家属,查看（医技部、护理部资料）,评审指标,3.10.1.1,针对患者疾病诊疗行为及其近亲属,*,相关的健康知识,*,患者参与医疗安全,1.,邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术的等有创伤诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程,2.,鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询,职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的评审、总结、反馈，并提出政改措施,患者主动参与医疗安全活动，持续持续改进医疗安全管理,查询是否有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定,1.,上诉措施及流程中有鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询条目,2.,询问患者，对药学人员提出安全用药咨询后得到满意回答,查看职能部门监管（医务室、各科室）,1.,医务部对患者参加医疗安全活动有每月,/,每季度,/,每年有评审、总结、反馈,2.,科室针对部门反馈意见有整改措施,查看医务部、各科室资料,1.,医务部对患者参加医疗活动每月,/,每季度,/,每年、评审、总结反馈,2.,科室针对部门反馈意见有整改措施成效,3.,科室工体会记录中体现患者主动参与医疗安全活动,评审指标,3.10.2.1,主动邀请患者参与医疗安全活动,1.,患者安全评价要点,患者安全要点（一）,正确识别患者身份：要去至少同时使用两种以上方法如姓名、年龄、住院号、床号等。强调腕带的正确使用。,重点部门（急诊、新生儿、,ICU,、产房、手术室）实用条码管理“腕带”。,重点患者如意识不清、抢救、输血、语言交流障碍有情患者使用“腕带”识别患者身份。,特殊患者如传染病、药物过敏等有识别标志“腕带与床头卡”。,患者安全要点（一）,在诊疗活动中严格执行“查对制度”,“三查七对”、“一注意”,医嘱查对,服药、注射、操作查对,输血查对,发放饮食、特殊饮食查对,标本采集查对,手术安全核查,消毒供应中心查对,患者安全要点（一）,强调关键流程的患者识别，转科交接（急诊、病房、手术室、,ICU,、新生儿室之间流程）,强调职能部门督查与记录,强调成效：,执行,率：腕带、专科交接正确率,75%,（,C,）,-95%,（,A,）,患者安,全要点（二）,开具医嘱要求,模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄清流程,口头医嘱执行规定,抢救医嘱需重复、双人核查、及时补记,危急值接获程序,系统自动识别、提示，检查科室及时发出报告并提示,临床科室接收处置规范,