第10章水电解质与酸碱平衡

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,正常人体学基础,（下册）,水、无机盐代谢与酸硷平衡,第一节水与无机盐代谢,学习目标,列出体液的含量、组成及分布,比较细胞内外液主要电解质含量及分布特点,叙述水、无机盐的主要生理功能,简述水的来源与去路,说出血钙的存在形式及钙磷浓度乘积的意义,描述钙、磷代谢的调节,一、体液,（一）体液的含量与分布,体 液 总 量,（约占体重,60%,）,细胞内液（占体重,40%,）,血浆（占体重,5%,）,细胞间液,（占体重,15%,）,细胞外液,（占体重,20%,）,体液的含量随性别和年龄不同而有差异。成人男性比女性多，,年龄越小含量越高，瘦者比胖多。,（二）体液中电解质的含量与分布,血浆（,mmol/L,）细胞间液（,mmol/L,）细胞内液（,mmol/L,）,离子 电荷 离子 电荷 离子 电荷,N,+,145 145 139 139 10 10,K,+,4.5 4.5 4 4 158 158,Mg,2+,0.8 1.6 0.5 1 15.5 31,Ca,2+,2.5 5 2 4 3 6,合计,152.8 156 145.5 148 186.5 205,CI,103 103 112 112 1 1,HCO,3,27 27 25 25 10 10,HPO,4,2,1 2 1 2 12 24,SO,4,2,0.5 1 0.5 1 9.5 19,蛋白质,2.25 18 0.25 2 8.1 65,有机酸,5 5 6 6 16 16,有机磷酸,23.3 70,合计,138.75 156 144.75 148 79.9 205,电解质,2,、体液中电解质组成与特点,（,1,）各部分体液中阳离子与阴离子摩尔电荷总量相等，,而呈电中性。,（,2,）细胞内外液电解质分布差异很大，即离子分布的,不均一性。,（,3,）细胞内液电解质总量多于细胞外液，但两者渗透,压相等。,（,4,）同属于细胞外液的血浆与细胞间液大部分电解质,的含量基本接近，但血浆中蛋白质含量远高于组,织间液。这对于维持血浆与组织间液之间水的交,换具有重要作用。,二、水代谢,1,、促进和参与物质代谢,2,、调节体温,3,、运输作用,4,、润滑作用,5,、维持组织的形态与功能,(,二,),水的动态平衡,想一想，人体可通过哪些途径获得水分？,人主要通过饮水、食物获取水分，另外代谢也能产生一定量的水,人又通过哪些途径排出水分呢？,排出水分的途径很多，如肾、皮肤、肺、大肠等都可排出水分,正常成人每日水的出入量及途经,水的摄入（,ml/24,时）,饮水,1200,食物水,1000,代谢水,300,水的排出（,ml/24,时,）,呼吸蒸发,350,皮肤蒸发,500,粪便排出,150,肾脏排出,1500,总量,2500,总 量,2500,三、无机盐代谢,（一）无机盐的生理功能,1,、维持体液的渗透压及酸碱平衡,2,、维持神经和肌肉的正常应激性,Na,+,+K,+,Ca,2+,+Mg,2+,+H,+,神经肌肉应激性,3,、对心肌的作用,Na,+,+Ca,2+,K,+,+Mg,2+,+H,+,心肌细胞的应激性,4,、维持细胞正常的新陈代谢,（二）钠、氯代谢,含量与分布,体内钠含量为,1g/kg,体重，约,50%,存在于细胞外 液，,10%,分布于细胞内液，,40%,存在于骨骼中。,氯主要分布于细胞外液，血清,Cl,-,浓度平均为,103mmol/L,。,吸收与排泄,成人每天需,NaCl 4.59g,主要来自食物，全部被消化道吸收,钠、氯主要经肾随尿排出。,肾对钠的排泄特点：,多吃多排、少吃少排、不吃不排,（三）钾的代谢,含量与分布,正常成人体内钾的含量约为,2g/kg,体重。其中,98%,分布于细胞内液，,2%,存在于细胞外液。正常成人血清,K+,含量为,3.5 4.5mmol/L,。,吸收与排泄,正常成人每天钾的需要量约为,2 4,克。主要来自食物，食物中的钾约,90%,在小肠被吸收。,体内的钾约有,90%,经肾随尿排出。,肾脏对钾的排泄规律为：,多吃多排，少吃少排，不吃也排,长期不能进食的病人，应注意补钾,临床上安全补钾应遵循的原则：,一尽四不宜：,尽量口服,速度不宜太快,浓度不宜过高,时间不宜过早,日入量不宜过多,（四）钙 磷代谢,含量与分布,钙、磷是体内含量最多的无机盐。正常成人体,内钙总量约为,7001400g,，磷约为,400800g,。,约有,99.7%,的钙和,87.6%,的磷以羟磷灰石,Ca10(OH)2(PO4)6,的形式存在于骨骼和牙齿中,。,磷的生理功能,与钙一起构成骨盐。,组成血液中缓冲体系，维持血液酸碱平衡,以磷酸根形式参与物质和能量代谢。,参与磷脂、核酸和辅酶类核苷酸的组成，在生物遗传、基因表达等方面发挥重要作用。,3,、钙的吸收与排泄,需要量：,正常成人钙的日需要量约为,0.51.0g,，生长发育期的儿童、妊娠和哺乳期妇女需量增加，约为,1.52.0g,。,吸收部位：,主要在十二指肠和空肠。,排出途径：,约,80%,的钙由肠道随粪便排出，,20%,由肾排出。,影响钙吸收的因素,1.25,二羟维生素,D3,：可促进小肠对钙的吸,收，是影响钙吸收的主要因素。,食物成分和肠道,PH,：肠道,PH,降低，利于吸收。,年龄的影响：钙的吸收与年龄成反比，,因此，老年人易患骨质疏松症。,4,、磷的吸收与排泄,需要量：,正常成人每日需磷量约,1.01.5g,，,吸收形式：,主要以无机磷酸盐形式,吸收部位：,主要在空肠，,影响因素：,影响钙吸收的因素也能影响磷的吸收,。,排泄途径：,与钙相反，每日由粪便排出的磷占总排出,量的,20%40%,，经肾排出的约占,60%,80%,。,5,、血钙与血磷,血钙 血液中的钙几乎全部存在于血浆中，即血浆 中的钙，称为血钙。,存在形式,:,结合钙,和,离子钙（,Ca,2+,），,约各占,50%,血钙,离子钙（占,50%,）,结合钙（占,50%,）,络合钙,（占,5%,）,蛋白结合钙,（占,45%,）,可扩散钙,可扩散钙,血磷 是指存在于血浆无机磷酸盐中的磷,;,正常 成人为,1.0 1.6mmol/L,，儿童稍高。,血钙血磷浓度乘积为：,（,二者浓度以,mmol/L,表示）,Ca P,2.5 3.5,乘积大于,3.5,时，,促进钙磷在骨盐中沉积；,乘积小于,2.5,时，,骨组织钙化障碍，甚至骨盐,溶解，影响正常的成骨作用。,5,、钙磷代谢的调节,调节钙磷代谢的激素,1.25,二羟维生素,D,3,1.25,（,OH,）,2,D,3,甲状旁腺素（,PTH,）,降钙素（,CT,）,靶器官：,骨、肾脏、小肠,三种激素对钙磷代谢的调节作用,小肠对,钙磷吸收,1.25,二羟,维生素,D3,PTH,CT,溶骨 成骨 尿钙 尿磷,血钙 血磷,第二节,酸碱平衡,一 体内酸、碱性物质的来源,所谓酸是,H+,供给者，碱是接受者或,OH-,供给者；即在体内能解离生成,H+,者为酸，能接受,H+,者为碱。如：,酸 碱,HA H+A-,H2CO3 H+HCO3-,HCI H+CI-,H3PO4 2H+HPO42-,(,一,),体内酸性物质的来源,人类除从食物（主要是动物性食物）、饮料、水果及某些酸性药物中摄取一些外源性酸性物质外，体内酸性物质的主要来源是由细胞内糖类、脂类及蛋白质代谢产生的内源性酸。,（二）体内碱性物质的来源,体内代谢过程中也能产生碱性物质，如氨基酸脱氨基产生的氨，但氨经过肝代谢后合成尿素，是正常时非碱性物质的主要来源。体内的碱性物质主要来自外界食物，比如蔬菜、瓜果类食物的摄入。,二 酸碱平衡的正常调节,在正常状态下，机体每日代谢产生大量的酸性和碱性物质，尤其产酸量是很大的，例如，单每日产生的非挥发酸就多达,50,100,毫克当量，挥发酸,CO2,可达,400,升。这些酸性物质必须及时处理，否则血浆,pH,值不能保持正常。所以，机体就需靠一整套调节机构来协同调节它的酸碱平衡。主要通过四个方面来调节。,（一）血液缓冲系统的调节,血液中有一系列缓冲物质。根据缓冲原理，构成了四个主要的缓冲对，即,NaHCO3/H2CO3,Na2HPO4/NaH2PO4,B,血浆蛋白,/H,血浆蛋白，,B,Hb/H,Hb,。它们具有很强且很迅速的缓冲酸碱度改变的能力。,每一对缓冲物质既能缓冲酸也能缓冲碱，其中以,NaHCO3/H2CO3,这一对最为重要，因为它的量最大。,（）对酸的缓冲反应,它对酸的缓冲反应如下：,（）对碱的缓冲反应：,当碱性物质进入血液后，主要由血浆中,H2CO3,、,NaH2PO4,等对其进行缓冲，使较强的碱转变为较弱的碱。如弱酸对碳酸钠的缓冲：,Na2CO3+H2CO3 2NaHCO3,Na2CO3+NaH2PO4 NaHCO3+Na2HPO4,血浆的,pH,值是用,H+,的负对数表示，与,NaHCO3/H2CO3,缓冲对之间的关系可从亨德森,哈塞巴方程式中看得很清楚：,（二）肺的调节,肺的调节作用维持时间较长。,H+,增高和,CO2,增高，均能剌激呼吸中枢；,H,还对颈动脉体和主动脉体的化学感受器起刺激作用，这都可引起呼吸加深加快，使,CO2,排出增加。从上面介绍的缓冲反应来看，每排出一个,CO2,分子，也就等于清除了一个,H+,，如：,H+,HCO3-H2CO3 H2O,CO2,（增多）,（呼出）,（三）离子转移,当能改变酸碱平衡的离子如,H+,、,HCO3-,等在细胞外液中升高时，它们能进入细胞内（或进入骨内）换出与其符号相同的离子，以保持细胞外液之,pH,值。其过程可简单表示如下）：,(,四,),肾脏调节,肾脏调节是酸碱平衡调节的最终保障。因为只有,CO2,可以通过呼吸排出体外（,CO2,即可代表可挥发酸,H2CO3,，因为,CO2,H2OH2CO3,），而其它如乳酸、丙酮酸、,羟丁酸、乙酰乙酸、尿酸、草酸等均为非挥发酸，需通过肾脏把前面三项调节所造成的变动调整过来。把过多的排出，把不足的保留下来。因此肾脏调节机体酸碱平衡的功能正常与否，关系重大。它主要通过四种方法进行调节。,1,NaHCO3,的重吸收,2,分泌,H+,酸化尿液,3,生成和分泌氨,4,K+,的分泌与交换,小管液中的,K+,绝大部分被肾小管各段重吸收入血只有极少部分从尿中排出。尿液中的,K+,主要是远曲小管和集合管分泌的。而远曲小管和集合管还具有主动重吸收,Na+,的作用。,Na+,的重吸收使管腔内成为负电位,并且钠泵的活动促使组织液血液的,K+,进入上皮细胞，增加了上皮细胞和小管液之间的,K+,浓度差，由于以上两种情形，因而促进,K+,被分泌到小管液内。,三 酸碱平衡紊乱的临床检测指标,酸碱平衡是机体内环境稳态的重要组成部分之一。无论机体自外界摄入一些酸性或碱性物质,还是代谢过程中不断产生酸性或碱性物质,通过血液缓冲,(HCO3-/H2CO3,等,),、肺部呼吸和肾脏分泌和排泄、组织细胞内外离子交换等调节作用，终能使动脉血,PH,值维持在,7.35-7.45,之间，平均值为,7.40,。但在病理情况下，调节机制障碍引起酸、碱超负荷，导致体液酸碱平衡破坏，称酸碱平衡紊乱。,（一）酸碱平衡紊乱的基本类型,根据酸碱平衡紊乱的起因即原发病的不同，可将平衡紊乱分为四个基本类型，即代谢性酸或碱中毒和呼吸性酸或碱中毒四类。如果临床上同一病人出现两种或二两种以上类型酸、碱中毒时，称为混合型酸碱中毒。,（二）平衡紊乱的临床检测指标及其意义,1,pH,值,2,动脉血,CO2,分压,(PaCO2),3,标准碳酸氢盐（,SB,）和实际碳酸氢盐（,AB,）,4,缓冲碱（,BB,）,5,碱剩余（,BE,）和碱缺失（,BE,）,6,负离子间隙（,AG,）,以上六项反映酸碱平衡紊乱的指标，是当前临床上经常使用的，我们要熟悉其含义及其在诊断上的意义。不过需要注意的是这些指标都是在体外用全血测定，测定结果与体内的情况有些差别。不过这点差别还不至于影响临床实用所要求的精确性。,小 结,体内产酸大于产碱，酸可分为挥发性酸（主要是,CO2,