重新认识神经源性肺水肿

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重新认识,神经源性肺水肿,广西中医药大学第一附属医院重症医学科,马春林,1例脑干梗死的患者，并发神经源性肺水肿,病例资料：,68岁的女性，既往有糖尿病史多年，基底动脉梗死，GCS 4分。入院后检查：中度昏迷,，,HR 115,，平均动脉压80mm Hg。血气分析：pH7.25,，PaCO,2,40mmHg，PaO,2,56mmHg,，,clac2.1，Glu11.5mmoL/L。血常规：WBC21.6,10,9,/L，N83%，PLT31510,9,/L,急性脑干、小脑梗死，急性肺水肿、型呼衰；给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO,2,100%，血流动力学监测。,高PEEP，保证氧和,次日，PEEP调至30cmH,2,O,心电监护,一、NPE概况,1.定义：神经源性肺水肿,neutrogena pulmonary edema，NPE,是指无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统(CNS)损伤导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿或“脑源性肺水肿。,2.NPE特点,起病急，进展快，治疗困,难，死亡率极高,。,是脑损伤后的一种严重并发症，也是导致病员死亡的主要原因之一。,脑损伤后神经源性肺水肿的发生与脑损伤严重程度有关,特 点,1,2,3,3.历史背景,1903年,Harvey Williams Cushing,首次描述了,CNS的,损害,与,血液动力学障碍,的联系。,1908年,Shanahan,通过对11例癫痫发作患者的研究首次报道了,癫痫持续状态,可引起NPE。,世界大战,越战期间,人们发现NPE与,颅脑损伤,关系密切，尸检报告的发生率一般在11%,70%之间。,1995年,美国首先报道1例3岁女患儿死于,肠道病毒CNS感染,引起的NPE。而后亚太地区的,EV71,感染引起的,手足口病,大流行屡有报道。,4.NPE主要病因,1,2,3,4,癫痫持续,状态,颅内出血或蛛网膜下腔出血,大面积脑梗死,颅脑创伤,常 见,病 因,5.NPE发生率和死亡率,Text,Text,Text,急性脑卒中,创伤性,脑损伤,2-42.9%,癫痫,80-100%死亡人数发生NPE,10%,20%,30%,33.3%,发生率,死亡率,二、发病机制,NPE确切的发病机制目前尚不清楚,冲击伤理论(blast theory)血液动力学说.,渗透缺陷理论(permeability defect theory),Baumann A,Audibert G,McDonnell J,Mertes PM.Neurogenic pulmonary edema.Acta Anaesthesiol Scand斯堪的纳维亚麻醉报.Apr2007;51(4):447-55,童议宁,郭伟，陈建良.神经源性肺水肿研究现状J国外医学:神经病学神经外科分册，2004，31(2):172-173,冲击伤理论,CNS损伤,ICP,视丘下部,延髓孤束核,交感神经兴奋,体循环大量血液进入肺循环内,肺毛细血管床有效滤过压,冲击使血管内皮细胞损伤,血管通透性,肺水肿,儿茶酚胺风暴,动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200,1000倍的增加。,SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。,2.渗透缺陷理论,交感神经介导,交感神,经兴奋,肺血管受体与冲动剂结合,NPE发生,肺组织中受体呈持续高水平，而受体那么进行性下降。,介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压增高，增加血管滤过压；,引起肺血管内皮细胞内Ca,2,+浓度增高，引起细胞收缩，细胞连接间隙扩大，导致内皮细胞连接松弛和脱落，引起肺毛细血管通透性增加，肺水肿形成。,三、NPE的诊断,NPE起病急，CNS损伤后,数小时,或,数天,内发生。,Pyeron,认为,NPE,应注重临床表现，在,排除,心、肺原发疾,病，无误吸、过快过量输液时，出现呼吸频率进行性加快，,氧合指数,(PaO,2,/Fi0,2,),呈进行性下降,时，临床上虽无,NPE,典型表现，也应警惕,NPE,的发生。,当脑损害的患者,PaO,2,/Fi0,2,300,，需及时采取有效地治疗措施。,Pyeron AM.Respiratory failure in the neurological Patient:the diagnosis of neurogenic pulmonary edema（神经源性肺水肿患者中出现呼吸衰竭）.J Neurosci Nurs（神经科学护理杂志）,2001,33:203-207.,Wong,K.T.Emerging and re-emerging epidemic encephalitis:a tale of two viruses（流行性脑炎出现与再发：两种关键病毒）.Neuropathology&Applied Neurobiology（神经病理和实用神经生物学，2000,4,313-316.,降低颅内压,抑制交感神经过度兴奋药物,糖皮质激素的使用及对症处理,目前针对NPE的治疗主要包括,其他报道,四、NPE的综合治疗,早期呼吸机辅助通气,1.降低颅内压,及时、迅速降低颅内高压。,可选用甘露醇、高渗盐、利尿剂、亚低温等，有手术指征的需手术治疗。,尽管目前许多报道了各方面中枢神经系统的损害和临床的情况与NPE的发生具有显著相关性，但是目前对于NPE治疗很少有特异性的治疗报道。,Danielle L Davison,Megan Terek and Lakhmir S Chawla.Neurogenic pulmonary edema.Critical Care 重症监护 2021,16:212,隆德概念Lund concept,瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念：,以控制脑容量为目标，进而到达控制颅内高压的治疗方法Volume-targeted therapy of increased ICP。,瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年共同创立的。,集中于脑水肿及颅内压的处理，同时改善大脑灌注以及氧合情况以颅内压以及脑灌注为导向的方法,隆德概念肺功能,降低机体的应激反响/内源性,儿茶酚胺释放。,降低脑毛细血管的静水压,特异肺保护措施,改善肺通气,，,提升血氧,隆德概念,脑损伤病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗安定类药物+阿片类药物，以有效的降低机体的应激反响。,转入ICU之后，进一步的降低机体的应激反响，以及体内的儿茶酚胺的释放，给予咪唑安定+芬太尼+1受体阻断剂美托洛尔+2受体冲动剂可乐定。现在多使用丙泊酚2-3天后改为咪唑安定。,病情加重时，给予小剂量的硫喷妥钠。,隆德概念,降低脑毛细血管的静水压：,维持脑的灌注压在5060 mm Hg(metoprolol+clonidine),NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,et al.(2003).Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism通过床边监监护仪域能量代谢评估严重的头部损害最小极限的脑灌注压.Anesthesiology 麻醉学98,809-814.,1983-2003年隆德治疗方案的成就,死亡率,恢复良好,2.,早期呼吸机辅助通气,早期机械通气指征:,尽早机械通气可改善患者预后，只要呼吸 25 次/min，PaO,2,69 mmHg，SaO,2,90%，即应行机械通气。,朱敬伟,魏强.重度颅脑损伤后神经源性肺水肿的诊断和治疗 J.实用诊断与治疗杂志,2007,21(10):793-4.,机械通气、PEEP治疗NPE,2.PEEP通气治疗疗效明显,打断缺氧一脑损伤一颅高压一NPE这一恶性循环，来纠正低氧血症。,1.机械通气、PEEP值治疗NPE疗效明确,均能够有效的改善缺氧病症和预后，明显降低死亡率。,有效率,死亡率,机械通气,86.7,65,70,90,PEEP,特异肺保护措施,NPE,通气策略,低潮气量,高通气频率,高PEEP,高呼吸比,低气道压,高水平的PEEP被用来治疗严重的低氧血症,防止气道压,过高,防止气道压过高，使用低通气量VT:6 8ml/kg。,PEEP在呼气终末仍然保持胸腔的正压状态，使肺泡保持一定程度的膨胀，增加功能残气量，纠正肺内分流，改善氧合。,高水平的PEEP被用来治疗严重的低氧血症。从35 cmH2O开始，直至到达满意的氧合水平。,高PEEP的目的不仅是机械性扩张小气道和肺泡，更重要的是增加肺泡内压减少肺血流、抑制毛细血管渗漏，减轻肺及间质充血水肿。,特异肺保护措,施,NPE通气策略,血氧饱和度的情况,71,75,96,106,120,3,6,9,12,18,cm H,2,O,PEEP使氧合改善,血氧饱和度增加。PEEP为9cmH,2,O时,血氧饱和度上升到正常水平;PEEP为12、15、18 cmH,2,O 时与0 cm H,2,O时相比有显著性差异(,P,0.01),0,15,125,72,mmHg,不同水平的,PEEP,值中,MAP,、,ICP,、,CPP,的变化,闫润民,卢亦成,于明琨等.呼气末正压通气对犬脑内血肿高颅压的影响.第三军医大学学报，2007，296：513-515,随着 PEEP 的递增,MAP 下降,ICP,CPP 均有不同程度的下降,颅内压,脑灌注压,平均动脉压,不同水平的,PEEP,值中,MAP,、,ICP,、,CPP,的变化,Xiang-yu Zhang MD,Zi-jian Yang MD,Qi-xing Wang RRT,e tal.Impact of positive end-expiratory pressure on cerebral,injury patients with hypoxemia.American Journal of Emergency Medicine美国急救医学杂志,2021,29,699703,20例次肺复张不同PEEP水平相应的MAP、ICP、CPP值,合理的PEEP对血流动力学、ICP颅内压和CPP脑灌注压不会产生明显影响，但过高PEEP值会造成通气性肺损伤。,临床上对中枢神经系统病变出现急性肺损伤的患者需要应用呼吸机辅助呼吸时必须要考虑到颅内压增高的程度，设置最正确的PEEP水平，其最正确、最理想平衡点仍不明确，需要进一步研究。,3.应用,抑制交感神经过度兴奋药物,血浆的儿茶酚胺水平与脑损伤的死亡率有直接的相关性。,Woolf PD,et al.The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury（儿茶酚胺在预测严重脑损伤的结果的价值）.J neurosurg（神经外科学杂志）1987;66:875-82.,1,受体阻断剂,美托洛尔,-blockers in sepsis:Reexamining the evidence 1受体阻断剂在休克：再检查证据.Shock休克,vol.31,No 2,pp.113-9,2021.,1,受体阻断剂,对感染病人的代谢作用,现在理论,运用,1,受体,新陈代谢,高动力型性,代偿失调,脓毒症损害,1,受体阻断剂,美托洛尔,NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。,Kenji Inaba,et al.Beta-Blockers in isolated blunt