日间手术的镇痛课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,4/25/2010,#,日间手术的镇痛,首都医科大学宣武医院,主讲人：徐娜,日间手术的镇痛首都医科大学宣武医院 主讲人：徐娜,1,徐娜,首都医科大学宣武医院,麻醉科,2001年-今,首都医科大学宣武医,院,麻醉科,擅长神经外科、心胸外科手术麻,醉,主要研究方向为老年患者围术期,脏器保护,专家照片,徐娜 2001年-今 首都医科大学宣武医专家照片,2,疼痛概述,日间手术,术后镇痛原则,术后疼痛影响,日间手术,术后镇痛方法,疼痛概述术后疼痛影响,3,疼痛,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，,或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。,手术后疼痛：简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持,续不超过,3d7d,。日间手术后疼痛一般不超过,2d,内脏,痛,切口痛,炎性,痛,疼痛内脏切口痛炎性,4,疼痛评估方法,1.,2.,3.,4.,视觉模拟评分法（,visual,analogue,scales,，,VAS,）,数字等级评定量表（,numerical,rating,scales,，,NRS,）,语言等级评定量表（,verbal,rating,scale,，,VRS,）,Wong-Baker,面部表情量表,疼痛评估方法1.视觉模拟评分法（visual analogu,5,项目指标,评分（分）,面部表,情,放松,1,稍紧张、皱眉,2,非常紧张、眼睑紧闭,3,面部抽搐、表情痛苦,4,上肢运,动,无运动,1,稍弯曲,2,手指屈曲、上肢完全弯曲,3,持续弯曲状态,4,机械通,气时的,顺应性,耐受良好,1,咳嗽但大多数时间能耐受,2,人机对抗,3,无法控制呼吸,4,5.,行为疼痛评分,（Behavioral,Pain,Scale,，BPS）,项目指标评分（分）面部表放松1稍紧张、皱眉2非常紧张、眼睑紧,6,术后疼痛对机体的影响,有益,警示,制动,有利于创伤愈合,有害,增加氧耗量,心血管功能的影响,呼吸功能的影响,胃肠运动功能的影响,泌尿系统功能的影响,骨骼、肌肉,/,周围血管的影响,神经内分泌及免疫的影响,心理情绪方面的影响,睡眠障碍会产生心理和行为上的,不良影响,术后疼痛对机体的影响有益 警示有害增加氧耗量,7,日间手术后镇痛的原则,在确保安全的前提下，达到有效的镇痛；,无不良反应或不良反应发生率低且轻微，患者易于耐受；,镇痛不妨碍日常活动或功能锻炼的进行；,方法简单、实用。,疾病和手术的,影响,(,如创伤,涉及的神经、,放置引流管的,粗细等,),患者的要求,与麻醉方法的,衔接,对全身各系统、,器官功能影响,轻微或无影响，,方便易行,日间手术后镇痛的原则疾病和手术的患者的要求与麻醉方法的对全,8,日间手术后镇痛要点,术前评估时应告知患者术后疼痛的可能程度和持续时间。,出院至少在给药1h后，且必须达到日间手术的出院标准。,麻醉和术后镇痛对外周神经阻滞所用局麻药物有不同的需求。,预防性使用对乙酰氨基酚或NSAIDs,日间手术后镇痛要点 术前评估时应告知患者术后疼痛的可能程度,9,日间手术后镇痛要点,术后建议采用多模式镇痛方法，原则上以口服、局部镇痛为主，包,括切口局部浸润和区域阻滞，联合使用,NSAIDs,药物，必要时辅助,小剂量的阿片类药物。居家患者不宜采用静脉镇痛。,在经术前教育可理解镇痛方法及注意事项的患者，如有术后功能锻,炼的需要，可采用导管和球囊法行连续外周神经阻滞。,日间手术后镇痛要点术后建议采用多模式镇痛方法，原则上以口服,10,01,05,04,02,03,镇痛,方法,伤口局麻药浸润,外周神经阻滞,椎管内阻滞,全身镇痛,局部用药及其他,0105040203镇痛伤口局麻药浸润外周神经阻滞全身镇痛,11,伤口局麻药浸润,01,伤口局麻药浸润01,12,伤口局麻药浸润,有效减轻手术切口痛,术后切口局部浸润可明显减少术后镇痛药物的使用，但依赖于外科,医师的配合,采用伤口局麻药浸润的手术患者，使用罗哌卡因(每次最大量,3mg/kg)或布比卡因(每次最大量1.5mg/kg)，术中局麻药有效时间,可长达612h，术后也有较长的镇痛时间。,地塞米松或泼尼松龙可延长罗哌卡因或布比卡因阻滞时间达,50,100,之久，在无皮质激素使用禁忌证的患者是日间手术后镇痛的,可供选择方法。,伤口局麻药浸润有效减轻手术切口痛术后切口局部浸润可明显减,13,外周神经阻滞,02,外周神经阻滞02,14,外周神经阻滞,超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用NSAIDs或阿片类药,物是四肢和躯体部位手术后镇痛的主要方法之一。,注意并发症：,神经损伤,局部或全身感染或出血,局麻药中毒等,外周神经阻滞超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用NSA,15,颈椎横突旁,(C4,C7),或,臂丛神经阻,滞,坐骨神经阻,滞、闭孔神,经阻滞和腰,丛神经阻滞,股神经阻,滞,收肌管阻,滞,四肢外周神经阻滞,颈椎横突旁股神经阻四肢外周神经阻滞,16,躯体外周神经阻滞,腹横肌平面阻滞,椎旁阻滞,腰方肌阻滞,胸神经阻滞,躯体外周神经阻滞腹横肌平面阻滞腰方肌阻滞,17,椎管内阻滞,03,椎管内阻滞03,18,椎管内阻滞,1.,起效迅速，镇痛效果好，等于或优于口服或,静脉给药；,2.,易于控制给药量和阻滞范围；,3.,术后应激反应轻，肠蠕动恢复快，深静脉血,栓发生率低，又有防止心肌缺血的作用；,4.,减少甚至避免了阿片类药物全身给药的呕吐、,头晕和呼吸抑制等不良反应，患者满意度高。,1.,单次注药常不足以维持足够的镇痛时间，可能,需放置连续阻滞导管；,2.,常有低血压效应，并可能导致输液量过多；,3.,术后尿潴留、瘙痒发生率较高；,4.,有硬膜外出血、感染、神经损伤的可能；,5.,利多卡因和布比卡因还可能诱发暂时性神经功,能障碍,(TNS),。,优,点,缺,点,椎管内阻滞2.易于控制给药量和阻滞范围；优缺,19,椎管内阻滞,关注手术后早期使用抗凝和抗栓治疗，在日间手术患者仅限于,院内段时间使用。,术后椎管内阻滞主要是硬膜外使用低浓度局麻药和高脂溶性阿,片类药物。,常用配方是布比卡因/罗哌卡因+芬太尼/舒芬太尼/吗啡,椎管内阻滞 关注手术后早期使用抗凝和抗栓治疗，在日间手术患,20,全身镇痛,04,全身镇痛04,21,给药方式,口服给药,适用于神志清醒、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中,度疼痛的控制,优点：无创、使用方便、患者可自行服用,缺点：药物起效较慢，生物利用度不一。,禁用：吞咽功能障碍（如颈部手术后）和肠梗阻患者。,慎用：术后重度恶心、呕吐和便秘者。,皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药,静脉注射给药,适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不,稳定，术后需持续疼痛者应按时给药。,对静脉有刺激的药物，可常见静脉炎等并发症。,给药方式适用于神志清醒、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者,22,NSAIDs,NSAIDs+,曲马多、,羟考酮或,激动拮抗,类阿片类,药物,日间手术全身镇痛,主要通过口服或静脉给药实现。,复方口服镇痛药物起效常较单一药物为快，作用强度增加(相加,或协同作用)。,NSAIDs+,强阿片类,药,NSAIDsNSAIDs+激动拮抗日间手术全身镇痛药,23,NSAIDs,日间手术镇痛的基本用药。,对中小手术可单独镇痛，对大手术以多模式镇痛用于术后镇,痛。,大多不同时使用两种不同的NSAIDs药物。,NSAIDs药物需给负荷量才能达到良好的镇痛作用。,NSAIDs药物有导致胃肠道溃疡出血，肾功能损害，抑制凝血,功能等不良反应。,对乙酰氨基酚镇痛相对较安全，价廉，耐受性好，不刺激胃,黏膜，不影响血小板功能和肾功能。,NSAIDs 日间手术镇痛的基本用药。对中小手术可单独,24,选择性,COX-2,抑制剂,可能增加心血管风险。,术前口服长效选择性COX-2抑制剂塞来昔布有减少术后镇痛药物使,用、抑制中枢敏化的作用。有报道术前使用帕瑞昔布或者术前、术,中、术后持续静注氟比洛芬酯也有类似作用。,选择性COX-2抑制剂可能增加心血管风险。术前口服长效选,25,阿片类药物,常伴有恶心呕吐、过度镇静、便秘、尿潴留、瘙痒、呼吸抑制,、免疫力下降等不良反应，原则上不用于日间手术后镇痛。,激动拮抗类或部分激动类阿片类药物，如布托啡诺、地佐辛和,纳布啡等镇痛和不良反应均有天花板效应。,如与NSAIDs药物配合实施多模式镇痛，明显减低阿片类药物的,剂量和不良反应，可用于中度疼痛的日间手术后镇痛。,阿片类药物 常伴有恶心呕吐、过度镇静、便秘、尿潴留、瘙痒、,26,其他辅助药物,可乐定,术前口服或硬膜外给予可乐定可减少术后镇痛药的应用并提供,适当的镇静，但应注意可能发生低血压。,右美托咪定,静滴小剂量,可增强镇痛作用，减轻阿片类药物用量，但要防止过度,镇静和心血管不良反应。,加巴喷丁或普瑞巴林,术前口服有增强术后镇痛作用，防止中枢敏化作用。,其他辅助药物可乐定术前口服或硬膜外给予可乐定可减少术后镇痛,27,局部用药及其他,05,局部用药及其他05,28,局部用药,贴剂,关节腔内注射,胸膜腔或腹膜腔应用局麻药镇痛,局部用药 贴剂 关节腔内注射 胸膜腔或腹膜腔应用局麻药,29,其他疗法,催眠、暗示、音乐、松弛和精神疗法等均可以用于术后镇痛。,无害，但因作用方式和强度不一，还不能形成统一模式，但可,酌情个体化应用。,其他疗法 催眠、暗示、音乐、松弛和精神疗法等均可以用于术后,30,小结,日间手术患者必须在确保安全的前提下开展有效镇痛。,简单明了的术前患者教育，认真完备的术后随访和记录是保证,术后镇痛质量的基本要求。,疼痛管理采用预防性镇痛和多模式镇痛策略，并贯穿术前、术,中及术后。,小结 日间手术患者必须在确保安全的前提下开展有效镇痛。,31,感谢聆听,感谢聆听,32,