多模式镇痛管理及无痛病房课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,多模式镇痛管理,及无痛病房,1,多模式镇痛管理及无痛病房1,骨科术后疼痛,多模式镇痛,无痛病房,1,3,2,目录,2,骨科术后疼痛132目录2,第一篇,骨科术后疼痛,3,第一篇骨科术后疼痛3,世界卫生组织的疼痛定义：疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验,4,4,疼痛评估,疼痛强度评分法,视觉模拟评分法,数字等级评定量表,语言等级评定量表,Wong-Baker,面部表情量表,5,疼痛评估疼痛强度评分法5,视觉模拟评分法,一条长,100mm,的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,6,视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一,数字等级评定量表,.,用,0-10,数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,“,0”,为无痛，“,10”,为最剧烈疼痛,4,以下为轻度痛，,47,为中度痛，,7,以上为重度痛,无痛,轻度疼痛,中度痛,重度疼痛,0,1 2 3,4,5 6,7,8 9,10,7,数字等级评定量表,语言等级评定量表,将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达,无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛,8,语言等级评定量表,Wong-Baker,面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。,这种方法适用于交流困难,，如儿童,(3-6,岁,),、老年人或不能用言语表达的患者。,9,Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明显,.,疼痛,(pain),是一种复杂的生理心理活动，是机体对伤害性刺激的痛反应。,.,在临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压,4,大生命体征之后的第,5,生命体征，被日益受到重视,.,.,解除术后疼痛已成为护理工作的重要内容之一。,膝关节疼痛,牙痛,定义,10,.疼痛(pain)是一种复杂的生理心理活动，是机体对伤害,术后疼痛发病机制,Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.,术后组织损伤,释放炎症介质,（包括前列腺素）,刺激伤害感受器,痛觉信息向大脑传递,（阿片受体参与）,11,术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Natu,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛,持续时间短于,1,个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛,持续,3,个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛,(,可持续,7,天,),12,手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛慢性疼痛手术后疼痛临床,常见骨科手术的术后疼痛程度,疼痛程度,骨科手术类型,轻度疼痛,评分,1-3,分,关节清洗术，局部软组织手术，,内固定取出等,中度疼痛,评分,4-7,分,关节韧带重建，脊柱融合术，,椎板切除术等,重度疼痛,评分,8-10,分,骨肿瘤手术，,关节置换术,，,骨折内固定术，截肢术等,中华骨科杂志,2008;28(1):78-81,13,常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛,骨科常见急性疼痛类型,中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,围手术期疼痛,急性创伤,/,组织损伤,慢性疼痛急性发作,骨科常见,急性疼痛类型,14,骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 20,水钠潴留,心肌氧耗,增加,深静脉栓塞,肺动脉栓塞,交感神经兴,奋性增强,肺不张,肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐,麻痹性肠梗阻,水电解质,代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,术后高凝状态,胃肠道影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:264-266;276,术后疼痛,术后疼痛对病人的早期影响,15,水钠潴留心肌氧耗深静脉栓塞交感神经兴肺不张促血栓形成恶心、呕,术后疼痛对病人带来的远期危害,因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；,导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；,导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；,使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；,使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；,可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。,16,术后疼痛对病人带来的远期危害因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩,术后疼痛对机体的不利影响,短期不利影响,增加氧耗量,交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响,心血管功能,心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性,呼吸功能,手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症,胃肠,导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟,泌尿系统,尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留,骨骼肌肉系统,肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成,神经内分泌系统,神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低,心理情绪,可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机,睡眠障碍,睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响,长期不利影响,慢性疼痛,术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素,行为改变,术后长期疼痛,(,持续,1,年以上,),是行为、心理和精神改变的风险因素,17,术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的,轻、中度术后疼痛不容忽视,82%,的病人在手术后至出院后,2,周存在术后疼痛,这些病人中的,60%,为轻至中度疼痛,不同程度术后疼痛患者所占百分比,(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,60%,Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40,18,轻、中度术后疼痛不容忽视82%的病人在手术后至出院后2周存在,不同镇痛药物的特点,药物类别,作用机制,适用范围,代表药物,非甾体类抗炎药,(NSAIDs),抗炎、止痛、解热,用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗,选择性环,COX-2,抑制剂：,塞来昔布、帕瑞昔布等,特点：胃肠道安全性高，不增加出血,非选择性,NSAIDs,：,双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等,特点：胃肠道副作用明显，增加溃疡发生,阿片类镇痛药,作用于中枢或外周的阿片类受体,用于中、重度疼痛,弱阿片类：,可待因、曲马多、强痛定等,强阿片类：,吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等,特点：镇痛强，无封顶效应，不良反应恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等,19,不同镇痛药物的特点药物类别作用机制适用范围代表药物非甾体类抗,术后镇痛治疗常用止痛药物的分类,非甾体类抗炎药：,使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。,中枢性止痛药：,主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。,麻醉性止痛药：,止痛作用很强，但长期使用会成瘾，有严格的药物管理制度，主要用于晚期癌症病人。,解痉止痛药：,主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。,抗焦虑类止痛药：,可以使情绪稳定、肌肉放松,用于头痛的治疗。,20,术后镇痛治疗常用止痛药物的分类非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效,第一类：非甾体抗炎药。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。止痛作用比较弱，没有成瘾性，使用广泛，疗效确切，用于一般常见的疼痛。如伤风、发烧、肌肉酸痛、感冒、疲劳性头疼、神经痛。,第二类：中枢性止痛药。曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强，其止痛效果是吗啡的,1/10,。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。,第三类：麻醉性止痛药。以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。这类药物止痛作用很强，但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度，主要用于晚期癌症病人。,第四类：解痉止痛药。主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛代表性药物有阿托品、普鲁本辛、癫茄片、山莨菪碱等。,第五类：抗焦虑类止痛药：头痛病人常伴焦虑、紧张、不安。紧张性头痛病人由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重,用抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松,所以也用于头痛的治疗。代表性药物有安定。,21,第一类：非甾体抗炎药。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保,第二篇,多模式镇痛,22,第二篇多模式镇痛22,多模式镇痛概念,多模式镇痛理由,多模式镇痛原则,多模式镇痛配伍,多模式镇痛药物,多模式镇痛治疗,1,5,3,4,6,2,23,多模式镇痛概念15346223,多模式镇痛的概念：,所谓多模式镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以或得更好的镇痛效果，使副作用减少到最少，代表临床镇痛技术的发展方向。,吗啡,PO/IV/IM/PCA,芬太尼,IV/PCA/,透皮贴剂,哌替啶,IV/IM,曲马多,(,弱阿片类,),PO/IV/IM/PCA,塞来昔布,PO,2,布洛芬,PO,2,氟比洛芬酯,IV,3,氯诺昔康,IV/IM,4,阿片类药物,1,非选择性,NSAIDs,选择性,COX-2,抑制剂,特耐,TM,IV/IM,5,24,多模式镇痛的概念：阿片类药物1非选择性选择性COX-2 特,多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势,采用多模式镇痛的理由：,镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点,目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，必然出现严重副作用,非甾体类消炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量依赖性的，故多模式镇痛可提高镇痛,/,副作用价值比,25,多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势25,多模式镇痛的原则,镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）,镇痛作用相加或协同,副作用不相加或反而减少,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药,不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物,26,多模式镇痛的原则26,多模式镇痛常用配伍,阿片类药,+,非甾体类消炎药,阿片类药包括,u,受体激动药，激动拮抗剂，,u,和,k,受体激动剂，部分激动剂,阿片类药,+,对乙酰氨基酚,+,非甾体类消炎药,曲马多,+,非甾体类消炎药（,+,对乙酰氨基酚）,27,多模式镇痛常用配伍27,非甾体抗炎药,非选择性,NSAIDs,选择性,COX-2,抑制剂,口服,布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康,塞来昔布,注射用,氯诺昔康、酮洛酸、,氟比洛芬酯,帕瑞昔布,备注,原则上所有,NSAIDs,药物均可用于可口服患者的术后轻,-,中度疼痛的镇痛,或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分,28,非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布,阿片类镇痛药概述,机制,分类,是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物,通过结合于外周及中枢神经系统,(,脊髓及脑,),的阿片受体而发挥镇痛作用,目前已发现的阿片类受体包括,、,、,、,和,五型，其中,和,受体是镇痛相关的主要受体,弱阿片类,可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛,强阿片类,吗啡、芬太