上消化道出血ppt课件解答

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上消化道出血,讲述：宋雅琳,上消化道出血讲述：宋雅琳,定义,上消化道出血,是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。,定义 上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化,根据病因可将上消化道出血分为静脉曲张性（食管胃底静脉曲张破裂）和非静脉曲张性（溃疡、胆道出血、急性胃粘膜损伤）。,在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡、食管静脉曲张占前三位,根据病因可将上消化道出血分为静脉曲张性（食管胃底静脉曲张破裂,（一）食管疾病,食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎,、食管癌、食管损伤（物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检查；异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂损伤等）。,食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的,10%,，死亡率占急性上消化道出血的,15%,。,（一）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎,胃底食管静脉曲张破裂出血,胃底食管静脉曲张破裂出血,（二）胃及十二指肠疾病,溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤,（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、,MALT,瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌,等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸,形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称,Dieulafoy,病,（二）胃及十二指肠疾病溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤,（二）胃及十二指肠疾病,十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、,胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、,残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃,及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结,核、胃及十二指肠异位胰腺等。,（二）胃及十二指肠疾病十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、,（三）肝及胆道出血,罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、,手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出,血，肝脏及胆道疾病引起的出血，大量,血液流入十二指肠，造成呕血或便血。,如,:,肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；,胆囊及胆道结石，胆道寄生虫,(,蛔虫,),，,胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出,血。,（三）肝及胆道出血 罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、,（四）胰腺疾病,胰腺炎、癌等,慢性胰腺炎,肿大的胰腺压迫脾静脉,脾静脉血栓,累及门静脉及门静脉高压,胃食管静脉曲张破裂出血。,急性胰腺炎,急性胃粘膜病变,出血,（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等,（五）全身性疾病,血液系统疾病、尿毒症、结节性多,动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、抗凝,药过量、应急性病变如颅内疾病与严重,损伤：,Cushing,溃疡、烧伤,Curling,溃,疡、多器官功能衰竭等。,（五）全身性疾病,（六）急性传染病,流行性出血热、钩体病、登革热、,暴发性肝炎。,（六）急性传染病 流行性出血热、钩体病、登革热,临床表现,呕血与黑粪,失血性周围循环衰竭,血象变化,氮质血症,发热,临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭血象变化氮质血症发热,诊断思路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因,step 1,是上消化道出血吗?,(,上消化道出血的确立,),1.,呕血,（,咖啡渣样，鲜红或有血块）,和黑粪,（,柏油样，暗红甚至鲜红色）,2.,失血性周围循环衰竭,3.,血和粪便的检查,排除来自呼吸道出血,排除口、鼻、咽喉部出血,排除饮食引起的黑便。,step 1是上消化道出血吗?1.呕血（咖啡渣样，鲜红或有血,判断上消化道还是下消化道出血,鉴别要点,既往史,出血先兆,出血方式,便血特点,上消化道出血,多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史,上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃,呕血伴柏油样便,柏油样便,稠或成形,无血块,下消化道出血,多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史,.,中、下腹不适下坠,欲排大便,便血,无呕血,暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块,判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点 既往史 出血先兆 出,step2,出了多少血？（,出血量的估计）,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510,ml,黑粪 50100,ml,呕血 250300,ml,出现全身症状 400500,ml,周围循环衰竭 1000,ml,贲门撕裂呕血可出血量大，不止,300ml,。,step2出了多少血？（出血量的估计）粪便隐血试验阳性,大量出血,：,一般指在短期内失血量超出,1000ml,或,循环血容量的,20%,。主要表现为呕血和,/,或黑粪，,常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,周围循环衰竭,：,短时间内大量出血可引起循环衰竭,，导致失血性休克，血压小于,70mmHg,、皮肤苍白、,四肢厥冷、出冷汗,。,大量出血：一般指在短期内失血量超出1000ml或,step3,出血停止了吗？,下列情况提示出血未止或再出血：,1,、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，,肠鸣音亢进；,2,、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而,未见明显改善，或虽好转又恶化；,3,、,Hb,、红细胞计数和红细胞压积继续,下降，网织红细胞持续升高；,4,、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮,持续或再升高。,step3出血停止了吗？下列情况提示出血未止或再出血：,step4,判断出血的病因及部位,1.,病史（,消化性溃疡的胃痛，门脉高压的肝炎，,长期饮酒史,),2.,内镜检查,3.,影像学:上消化道造影、选择性血管造影，超声、,CT,及,MRI,有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血,具有重要意义,5.,其他:手术探查,step4判断出血的病因及部位,原则:,抗休克,积极补充血容量,治疗,原则:抗休克,积极补充血容量治疗,一）一般措施：卧床休息，保持,呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察,病情变化。,一）一般措施：卧床休息，保持,二）维持有效循环血容量：迅速,建立有效的静脉通道，积极输血补,液，保证重要脏器的血氧供应。下列,情况为紧急输血指征：,1,、改变体位,出现晕厥、血压下降和心率加快；,2,、,失血性休克；,3,、血红蛋白低于,70,克,/,升或红细胞比容低于,25%,。,二）维持有效循环血容量：迅速,三）止血措施,静脉曲张性上消化道出血,-出血量大,再出血率高,死亡率高,药物止血,1.,血管加压素(,vasopressin),不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死,建议:与硝酸甘油同时用,禁忌:有冠心病者,三）止血措施静脉曲张性上消化道出血药物止血,药物止血,2.,生长抑素及生长抑素类似物,生长抑素特点：起效快，半衰期短用量:,生长抑素类似物如奥曲肽特点：,起效相对快，半衰期长,3.,口服去甲肾上腺素,(1:5000),或凝血酶用生理盐水,或温开水溶解成,10-100,单位,/ml,的溶液，口服或局部,灌注，也可根据出血部位及程度增减浓度、次数），,甚至云南白药。,治疗,药物止血治疗,气囊压迫止血,治 疗,三腔二囊管,食管囊,(3545,mmHg),胃囊,(,(5070,mmHg),优点:止血确实,缺点:,痛苦,并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等),早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,气囊压迫止血治 疗三腔二囊管食管囊胃囊优点:止血确实缺点:不,内镜治疗,硬化剂注射,皮圈套扎,硬化剂注射+皮圈套扎,治 疗,优点:,止血确实,可有效防止早期再出血,是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,内镜治疗治 疗优点:并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄,非静脉曲张出血,药物：,1.,抑制胃酸分泌：,PPI,如埃索美拉唑（起效最快的），潘妥洛克,2.,口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。,非静脉曲张出血 药物：,非静脉曲张出血,内镜：注射药物、电凝、止血夹,介入治疗：通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉,手术,非静脉曲张出血 内镜：注射药物、电凝、止血夹,