神经母细胞瘤的护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经母细胞瘤病例讨论,神经母细胞瘤病例讨论,1,病史介绍,8,床,，男，,5,岁,主诉：,间断腹痛半个月。,患儿于半月前无明显诱因出现间断性腹痛，伴恶心、呕吐，,10,小时前出现低热。病后在于当地医院行消炎治疗，患儿症状缓解不明显，以,“,腹痛待查,”,入院,。,起病来，患者精神、饮食、睡眠差，大便次数减少；小便无异常，体重无明显变化,。,既往史：,2011,、,2012,年行唇腭裂修补术,。,过敏史,:PG(+),。,病史介绍8床，男，5岁,2,体格检查,T37.1 P88,次,/,分,R25,次,/,分,患儿,抱入病房，神清，急性病面容，,贫血貌，,营养差，全身皮肤苍白,，,眼睑肿胀,，有青紫瘀斑,，,双下肢无法站立,。,间断腹痛头痛。,指导卧床休息，,24,小时家属陪护。,体格检查T37.1 P88次/分 R25,3,初步诊断,1.,腹痛待查：化脓性阑尾炎？肠憩室？,2.,扁桃体炎,3.,中度贫血,4.,中度营养不良,5.,心肌损害,初步诊断1.腹痛待查：化脓性阑尾炎？肠憩室？,4,诊疗计划,进一步完善检查,急查胸透、颅脑,CT,、全腹,CT,血常规、血生化、凝血功能,暂行抗感染及补液对症治疗,诊疗计划进一步完善检查,5,07-12 22:12,血结果,07-12 22:12 血结果,6,心肌酶,(,谱,),是血液中检测到的心肌细胞中的酶,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,肌酸激酶（CK）,肌酸激酶,同工酶（CK,-,MB）,乳酸脱氢酶（LDH）,NE,非特异性指标,a一羟丁酸脱氢酶（HBDH）,心肌细胞内含有大量的酶，心肌梗塞心肌细胞坏死，细胞内酶进入血液，引起血清心肌酶升高。,也可出现于肝、脑、肌肉等损害和,恶性肿瘤,等。,心肌酶(谱)是血液中检测到的心肌细胞中的酶天门冬氨酸氨基转,7,治疗护理经过,07-12 22:27,拟行,CT,检查，,患儿烦躁、入睡困难，检查暂停。,07-13 00:50,遵医嘱行心电监护及,1,升,/,分氧气吸入。,07-13 02:10,输,注,悬浮少白红细胞,0.5U,。,07-13 07:51,遵医嘱静脉推注,654-2,针,2mg,，口服水合氯醛,8ml,，陪送患儿外出,行,CT,检查。,治疗护理经过07-12 22:27,8,07-13 15:56 CT,结果,颅脑,CT,：,右顶骨、双侧蝶骨大翼多发骨质破坏并肿块,范围约2.12.5cm,，,恶性肿瘤可能性大。,腹部,CT,：,左侧腹膜后肾上腺区,约2.95.6cm,肿块,。,（神经母细胞瘤？）,07-13 15:56 CT结果,9,目前诊断,左肾上腺肿物（神经母细胞瘤？,),颅内占位性病变（恶性肿瘤转移？）,神经母细胞瘤是什么,目前诊断左肾上腺肿物（神经母细胞瘤？)神经母细胞瘤是什么,10,神经母细胞瘤（,NE,）,是来源,于,交,感神经系统,的胚胎性恶性肿,瘤，,绝,大多数来源于肾上腺。,是胚胎期神,经嵴细胞在分化成肾上腺髓质和交感神经节细胞过程中发生的肿,瘤。,神经母细胞瘤（NE）是来源于交感神经系统的胚胎性恶性肿瘤，绝,11,NE,NE,好发于肾上腺髓质,，也可发生于交感神经链分布的部位，包括,腹膜后、纵膈、颈部及盆腔,等。,因,NE,原发部位不同，临床表现各异，均无特异性。多表现为,腹部或颈部包块、腹痛、腹胀、不明原因的贫血、发热,等，或者因体检时无意发现。,NE,12,NE,NE,起,病隐匿，早期常难发现，初诊时约,70%,患儿发生转移,，,肿瘤已广泛播散，,常,见转移部位有骨髓、骨、肝、淋巴结和皮肤。,贫血、发热、四肢疼痛,骨髓、骨转移,眼球突出、眶周瘀斑,肿瘤侵犯眼眶、眶周软组织,腹部膨隆、呼吸困难,肝转移,NENE起病隐匿，早期常难发现，初诊时约70%患儿发生转移，,13,治疗护理经过,07-14 08:00,患儿精神,反应,差，饮食差，,间断,腹痛头痛，行静脉营养支持治疗。,因家庭经济条件差，患儿家属拒绝使用心电监护及氧气，告知家属风险后，停用氧气及心电监护。,查,NSE,、,AFP,、,CEA,、,VMA,，复查,Blood-Rt,治疗护理经过07-14 08:00,14,神经元特异性烯醇化酶,（NSE）,NSE,是,NE,的肿瘤,标志物,NSE,广泛存在于神经组织和神经内分泌组织中。,监测,NE,的病情、治疗反应和预报复发,。,NE时，,NSE明显增高，阳,性率可达96100,%。,在治疗后、病情缓解时NSE降低，而复发时，NSE又升高。,神经元特异性烯醇化酶（NSE）NSE 是NE的肿瘤标志物,15,VMA,香草苦杏仁酸（香草扁桃酸）,VMA,是儿茶酚胺的代谢产物，经尿排泄。,NE,具有合成、分泌儿茶酚胺的特点，所以,NE,的尿,VMA,排出增高。,VMA,是,NE,的肿瘤标志物。,因为在昼夜过程中,VMA,分泌有波动，所以一般留取,24h,尿,VMA,标本。,VMA 香草苦杏仁酸（香草扁桃酸）VMA是儿茶酚胺的代谢,16,治疗护理经过,07-15 09:00,行顺铂,+,依托泊苷方案静脉化疗,（,5,天）,。,指导卧床休息，预防感冒。,07-16 11:46,告病重,。,指导卧床休息，保持环境安静舒适，避免对患儿的,情绪刺激，,24,小时家属陪护。,07-20 09:00,出院。,治疗护理经过07-15 09:00,17,问题讨论,问题讨论,18,讨论：,24,小时尿香草苦杏仁酸标本（,VMA,）如何留取？需要注意什么？,讨论：24小时尿香草苦杏仁酸标本（VMA）如何留取？需要注,19,24h,尿香草苦杏仁酸,方法：,7am,第,1,次排尿弃去,后开始计时，,第,2,次解尿入桶,，,然后每次尿液入桶并,盖好桶盖，直至次日,7am,最后一次排尿入桶,。,将桶内尿液混匀，,量取总量（,ml,）,记录于条码上，并抽取,5ml,尿液立即送检。,24h 尿香草苦杏仁酸方法：,20,需注意：,如遇月经期应暂缓留取，待月经期结束后再行留取。,不能混入粪便。,桶应放置在,阴凉处。,夜尿必须,避光保存,，保存于避光容器中。,饮食：留取化验当天,禁色素饮食,，,不能吃带颜色的食物,如菠菜、芹菜、茶、咖啡、酱油、醋、香蕉，食物煮熟后白色可以吃如鸡肉，蔬菜如白萝卜、藕、山药、去皮茄子，可以吃去皮的,水果，如,苹果、梨。,24h,尿香草苦杏仁酸,需注意：24h 尿香草苦杏仁酸,21,讨论：,使用顺铂、依托泊苷有什么注意事项？,顺铂,+,依托泊苷，输注的先后顺序是怎样的？,讨论：使用顺铂、依托泊苷有什么注意事项？,22,顺铂（,DDP,）,不良反应,:,肾毒性，严重而持久（最严重反应）,：,水化、利尿。,滴注过快造成肾小管坏死。,用药期间大量饮水，少量多餐，饮食清淡。,造成,严重的恶心、呕吐（强致吐药物）,：,用药前提前使用止吐药、地塞米松。,耳毒性：耳聋、耳鸣,致严重的肾衰、加重耳毒性：,避免与氨基甙类抗生素同时使用,。,DDP,用生理盐水配制，慢滴，,1.5-2,小时滴完,顺铂（DDP）不良反应:,23,依托泊苷（足叶乙甙）,VP-16,用药的血药浓度在,9Am,时要显著高,9Pm,。,在葡萄糖注射液中不稳定，可形成微粒沉淀，不能与葡萄糖混合使用。,只能用生理盐水配制,，配制后立即使用。,用药前、用药中应观察药物是否透明，如果,混浊沉淀，则不能使用。,易引起,低血压、喉痉挛,，注射速度,慢,，,静滴时间大于,30 min,。,必须,避光冷藏,（,长春新碱、博来霉素、放线菌素,D),。,不能作皮下或肌肉注射，不能作胸腹腔注射和鞘内注射。,V P-16,依托泊苷（足叶乙甙）VP-16 用药的血药浓度在9Am时要显,24,依托泊苷（,VP-16,）,+,顺铂（,DDP,）,DDP,有很强的肾毒性，与,VP-16,联用时，应,先,VP-16,后,DDP,。,化疗药物前后使用生理盐水冲管。,推荐的用药顺序：,止吐药（前）,-NS,冲管,-,依托泊苷,-NS,冲管,-,顺铂,-NS,冲管,-,止吐药（后）,-,其他药物,静滴时间：,VP-16,大于,30,分钟,DDP 1.5-2,小时,止吐药（前）,盐水冲管,依托泊苷,盐水冲管,顺铂,盐水冲管,止吐药（后）,其他药物,用药顺序,间隔,30min,依托泊苷（VP-16）+顺铂（DDP）DDP有很强的肾毒,25,讨论：,化疗药物外渗需如何处理？,怎么打封闭？封闭药如何配制？,讨论：化疗药物外渗需如何处理？,26,下列情况应考虑外渗,患儿主诉注射部位有尖锐的刺痛或烧灼感,注射部位肿胀,静脉推注时有阻力,滴注过程中溶液流速突然变慢,下列情况应考虑外渗患儿主诉注射部位有尖锐的刺痛或烧灼感,27,化疗药物外渗的分类,1.,发疱性化疗药物,放线菌素D、,长春地辛,、,长春新碱、紫杉醇、阿霉素、,表阿霉素、丝裂霉素等,一旦渗入血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。,2.,刺激性化疗药物,依托泊苷、顺铂、,奥沙利铂、5-氟脲嘧啶（5-Fu）等,可引起轻度组织炎症和疼痛，不可导致皮下及组织坏死。,3.,非刺激性药物,博莱霉素、,替加氟、,环磷酰胺、甲氨喋呤（MTX）等,对皮肤及组织无明显的刺激，但也应引起注意。,化疗药物外渗的分类1.发疱性化疗药物,28,外渗的处理,立即停止输液,，保留针头。,注射器连接原针头,回抽残留药液,3-5ml,，沿血管走向观察和了解血管情况。,更换输液器，输注生理盐水后拔针。,局部封闭,。,冰,敷,50%,硫酸镁湿敷,喜辽妥外涂，24h后热敷。,（注意：奥沙利铂、长春地辛、依托泊苷应热敷）,6.,避免局部按压。,7.,抬高患肢,，避免下垂。,8.,密切观察,皮肤变化。,9.,防冻伤（冰敷,4-6,，,6-8h,）,防烫伤（热敷,水温不超过60,）。,外渗的处理立即停止输液，保留针头。,29,局部封闭,作用：,稀释外渗的药液、阻止药液扩散、止疼。,封闭液,（,10ml,注射器抽液）,：,利多卡因,5ml+,地塞米松,5mg+,生理盐水至总量,10ml,。,方法：,用2,ml,注射器的针头在红肿皮肤的边缘呈,点状或扇状封闭,。进针角度1520，先沿外渗局部的边缘打封闭，进针约针头的1/2，先进，然后抽回血，无回血后边退边注射药物，就这样先把外渗区域周边都封闭起来，然后就是外渗局部的下方。,局部封闭作用：,30,讨论：,该患儿已发生了脑转移，我们从哪几个方面进行病情观察？怎样进行护理？,讨论：该患儿已发生了脑转移，我们从哪几个方面进行病情观察？怎,31,头痛,脑瘤患者常出现定位性头痛;,慢性颅内压增高的患者，可有频繁呕吐而无明显头痛;,急性颅内压增高的患者，头痛剧烈;,如,剧烈头痛伴频繁呕吐和烦躁，常是脑疝的前期症状。,头痛,32,呕吐,患者出现呕吐，应注意区别是颅内压增高所致还是治疗所致,颅内压增高所致呕吐常无恶心感，为突然出现,喷射状呕吐，多在剧烈头痛时发生，呕吐后头痛减轻。,治疗所致呕吐常有恶心感，为非喷射状呕吐。,呕吐患者出现呕吐，应注意区别是颅内压增高所致还是治疗所致,33,瞳孔,颅内压增高早期，多是双侧瞳孔缩小，然后进行性扩大，对光反射迟钝或消失;,一侧瞳孔缩小或散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，去大脑强直（全身肌紧张加强、四肢强直、脊柱反张后挺现象）示脑疝形成;,双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是脑疝的早期症状。,瞳孔颅内压增高早期，多是双侧瞳孔缩小，然后进行性扩大，对光反,34,意识,急性颅内压增高，患者出现嗜睡、迟钝，逐渐至昏迷;,慢性颅内压增高，随着病情发展可出现淡漠和呆滞。,意识,35,生命体征,颅内压缓慢增高时，生命体征无多大变化。,颅内压升高早期血压升高，脉搏徐缓，呼吸变慢，可有中枢性发热;,后期呼吸浅、促、不规则，脉搏逐渐变弱，体温、血压下降。,生命体征颅内压缓慢增高时，生命体征无多大变化。,36,需注意,保持环境安静舒适，避免噪音，定时通风换气，定时空气消毒，严禁在病房内大声说话、吸烟。,卧床休息，尽量不外出