十八项医疗核心制度检查要点

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,十八项医疗核心制度检查要点,王加火 2023.11,十 八 项,核 心 制 度,首诊负责制度,三级医师查房制度,会诊制度,值班和交接班制度,疑难病例争论制度,死亡病例争论制度,急危患者抢救制度,查对制度,术前争论制度,手术安全核查制度,手术分级治理制度,分级护理制度,新技术和新工程准入制度,危急值报告制度,病历治理制度,抗菌药物分级治理制度,临床用血审核制度,信息安全治理制度,值班、交接班制度,4,值班、交接班制度,值班期间全部的诊疗活动必需准时记入病历。,交接班本交班人跟接班人都要签名，危重病人及四级手术病人必需床旁交班可在接班格那里写：床旁交班,疑难病例争论制度,5,病例争论制度,疑难病例,讨论,术前病例,讨论,出院病例,讨论,临床病例,讨论,死亡病例,讨论,凡确诊困难，疗效不准确，病情危重的患者，都要准时组织争论。,三天未确诊，治疗组争论；一周未确诊，全科争论；一周以上仍未确诊或病变简单，涉及多个学科，全院争论,疑难病例争论,疑难病例争论,争论记录内容：时间、地点、主持人、参与人员,经治医师报告病历,争论目的,争论意见每人发言记录,结论或主持人意见,主持人审核并签名,争论的结论应当记入病历。,死亡病例争论制度,6,病例争论制度,凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应准时争论。尸检病例，待病理报告做出后一周进展。,死亡病例争论应当在全科室范围内进展，由科主任主持，必要时邀请医院医疗治理部门和相关科室参与。,死亡病例争论状况应当依据本机构统一制定的模板进展专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例争论结果应当记入病历。,死亡病例争论,术前争论制度,7,术前争论制度,除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，全部住院患者手术必需实施术前争论，术者必需参与。,由科主任或主任副主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参与，必要时请医疗治理部门人员参与。,术前争论的结论应当准时记入病历。,术前争论,术前病例争论制度,争论记录内容：,时间、地点、主持人 、参与人员,明确诊断,手术指征,手术预备状况,手术方案,危重患者抢救制度,8,危重患者抢救制度,病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应准时告知上级医师，上级医师应准时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要准时组织会诊。,抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。,手术安全核查制度,10,实施手术安全核查的内容及流程,麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,手术开头前：三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品预备状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。,患者离开手术室前：三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,三方确认后分别在手术安全核查表上签名,手术安全核查必需依据上述步骤依次进展，每一步核查无误前方可进展下一步操作，不得提前填写表格。,术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依据状况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。,为确保准时有效查对，手术安全核查表由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参与的手术，则由术者主持并填写。,新技术和新工程准入制度制度,13,新技术和新工程准入制度,本院尚未开展的医疗技术、工程称新技术、新工程，包括诊断性技术与治疗性技术。,新技术分三类：,第一类：指安全性、有效性准确，医院 通过常规治理能保证其安全性、有效性的技术。,新技术和新工程准入制度,其次类：指安全性、有效性准确，涉及肯定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以掌握治理的技术。,第三类：指安全性、有效性尚需经标准的临床试验争论进一步验证或者安全性、有效性准确，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊治理的医疗技术，卫生行政部门应当严加掌握治理的技术。,新技术和新工程准入制度,必需符合有关法律、法规、伦理道德,必需与医院的等级、功能、任务全都。,必需是相应名目中的技术工程。,不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术工程。,要与科室专业技术水平相当。,不能开展跨科室、跨专业技术工程,新技术和新工程准入制度,审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告,-,报告与申请表上交医务科审核,-,医院学术,委员会论证并记录,-,院领导审签,-,医务科备案,-,通知科室开展。,新技术和新工程准入制度,敬重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。,科室定期总结评价，并报医务科存档。,医务科进展分析、评估。,危急值报告制度制度,16,“危急值”是指帮助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果消失时，说明患者可能处于生命危急的边缘状态，此时假设临床医生能准时得到检查结果信息，快速赐予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能消失严峻后果，甚至危及生命，失去最正确抢救时机。,常见危急值检查结果报告的工程及危急值范围,一检验科危急值工程,检验项目,危急值,危险性,电解质指标,血清钾,成人,2.6mmol/L,低钾血症，呼吸肌麻痹,新生儿,2.6mmol/L,血清钾,成人,7.5mmol/L,严重高血钾，可有心律失常、呼吸麻痹,新生儿,6.5mmol/L,血钙,1.5mmol/L,低血钙性手足搐搦,血钙,3.5mmol/L,甲状旁腺危象,肾功能指标,血肌酐,650mol/l,急性肾功能衰竭,血尿素,36mmol/L,急性肾衰,胰腺炎指标,血淀粉酶,1000U/L,可能有较严重的急性或坏死性胰腺癌,糖代谢指标,血糖,成人,2.8mmol/L,缺糖性神经症状，低血糖性昏迷,新生儿,1.7mmol/L,血糖,成人,30mmol/L,高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒,新生儿,16.6mmol/L,血常规检验指标,血红蛋白,50 g/L,急性大量失血或严重贫血,白细胞计数,1.010,9,/L,引发致命性感染可能,白细胞计数,6010,9,/L,急性白血病可能,血小板计数,2010,9,/L,严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值,血小板计数,100010,9,/L,怀疑原发性血小板增多症,血气分析指标,血酸碱度,pH,6.8,极限值,血酸碱度,pH,7.8,二放射科含CT及MRI危急值工程,1.脑出血,2.大面积脑梗死,3.主动脉夹层动脉瘤,4.肺栓塞,5.重症坏死性胰腺炎,6.肝裂开,7.脾裂开,8.消化道穿孔,三超声科危急值工程,1.主动脉夹层动脉瘤,2.心脏内游离血栓,3.肝裂开,4.脾裂开,5.宫外孕裂开出血,6.心包大量积液,7.腹腔大量积液,四心电图危急值工程,1.急性心肌梗死含超急性期,2.多源室性心动过速,3.双向性实行心动过速,4.扭转型实行心动过速,5.心室扑动,6.心室抖动,7.R-R间距大于3秒以上,8.高血钾合并室性心律失常,危急值报告流程,1、医技科室检查者当检查结果消失“危机值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无特别的状况下，马上复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者马上 通知患者所在临床科室，并在危机值结果登记本上具体记录。,2、临床科室接到“危机值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需马上实行相应诊治措施，完善危急值结果登记表登记，并于6小时内在病程记录中记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。,3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，假设认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进展复查。医技科室假设复查结果与上一次全都或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。,4、“危机值”报告与接收均 遵循“谁报告接收，谁记录”的原则。,危急值登记表要准时填上去这次飞行检查是去检验科，依据登记表，检查人员把病人信息登记来，再去临床科室对科室登记表，然后还去对医嘱、病程记录；医技科室危急值登记表必需有两个人核对签字，假设是下班时间，要值班人员签名2次，其次次后面写再次核对,病历治理制度,17,病历书写标准,入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。,首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。,对病危患者每天至少记录一次病程记录。,对病重患者至少二天记录一次病程记录。,对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。,抢救记录应在抢救完毕后六小时内完成。,会诊及病例争论的内容记录应在当日完成。,时限要求,主治医师应当于患者入院48小时内完成。,病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必需有上级医师查房记录。,手术记录应于术后二十四小时内完成。,术后首次病程记录要准时完成。,转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。,时限要求,病历书写标准,入院记录,现病史：主要病症交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。,四史：记录内容真实性差，冲突百出。,入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后冲突。,诊断：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆囊结石”、“肺部感染”。,常见缺陷,病历书写标准,一票拒绝为“丙级病历”的工程：,主要疾病漏诊,缺麻醉记录单,缺手术记录,缺主要工程造成病历不完整如：入院记录、病程记录等,单项缺陷为乙级，如有两项则定为丙级,归档病案缺病历,一票拒绝为“乙级病历”的工程：,首页：3项未填写自然缺项除外、传染病漏报、出院诊断未填写,入院记录：缺本医疗机构注册的医师签名、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查,病程记录：无转出、转入记录、抢救病历无抢救记录、缺有创诊疗操作记录、缺死亡争论记录、影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较大的手术缺术前争论记录三级及以上手术、缺手术安全核查记录,出院记录：缺出院死亡记录,帮助检查：缺与主要诊断相关的帮助检查报告单,根本要求:缺整页病历记录造成病历不完整,知情同意书:缺手术同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或有效签名、缺输血同意书或有效签名、缺特殊检查治疗同意书或有效签名,临床用血审核制度,17,临床用血审核制度,严格把握输血适应症，合理用血，乐观开展自体输血，杜绝不必要的输血。,输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反响和感染血传染性疾病的风险，签署输血知情同意书前方可申请输血。,经治医师应认真填写输血申请单，,要求工程准确、完整输血前检查务必填写。,Thank You!,