心电图--心肌缺血与ST-T改变--课件

,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,第四节 心肌缺血与,ST-T,改变,心肌缺血的原因,冠状动脉供血不足。,心肌缺血心电图,缺血区相关导联,ST-T,改变。,原因：心室复极异常延迟。,1,ppt课件,（一）心肌缺血的类型,缺血持续的时间及程度：,缺血型,ECG,，,损伤型,ECG,缺血部位：心肌层，及心室壁,心,内,膜下层，心,外,膜下层,左室,下壁,，左室,前壁,心肌缺血,ECG,表现：决定于缺血的,程度,，,缺血持续的,时间,，缺血发生的,部位,。,2,ppt课件,心肌缺血导致复极异常,正常时心肌复极：心外膜 心内膜 推进。,缺血时心肌复极：缺血处心肌,复极延迟,。,心内膜下心肌缺血，该处心肌复极,更加推后,。,心外膜下心肌复极向量,失去抗衡,，致使,T,波向量突出,形态,高尖,。,心外膜下心肌缺血，该处心肌,复极推后,到心内膜下心肌复极之后。,心肌,复极顺序逆转,，出现与正常方向相反的,倒置,T,波。,复极方向,T,波向量,探查电极,3,ppt课件,2,、损伤型,ECG,表现,心内膜下心肌损伤,ST,段压低,心外膜下心肌损伤,ST,段抬高,发生原因：心肌损伤产生,ST,向量,，,由正常心肌指向损伤心肌。,4,ppt课件,心肌缺血损伤型复极异常,ST,向量由正常心肌指向损伤心肌。,探查电极,心内膜下心肌损伤，,ST,向量背向探查电极，,ECG,上,ST,下移。,心外膜下心肌损伤，,ST,向量对向探查电极，,ECG,上,ST,上抬。,5,ppt课件,透壁性心肌缺血,ECG,表现,类似于心外膜下心肌缺血的,ECG,表现。,缺血型：,T,波倒置；损伤型：,ST,抬高。,原因：,1,）透壁性心肌缺血，缺血范围心外,膜大于心内膜；,2,）探查电极离心外膜距离更近。,6,ppt课件,（二）心肌缺血性,ECG,改变的临床意义,缺血性,ECG,：,T,波，,ST,段，改变；,单独或联合出现。,典型心绞痛发作：常伴,发作性,ST,，,T,。,持续性,ST-T,改变：常为慢性冠脉供血不足。,变异性心绞痛（冠脉痉挛）：,常为,发作性,ST,段抬高，,T,波高耸（急性严重缺血表现）。,7,ppt课件,常见的缺血时,ST-T,变化图形,T,波；,低平，,负正双向，倒置。,（,冠状,T,波,倒置深尖，,双肢对称；缺血，梗塞）。,ST,段,:,压低,水平型或下斜型。,8,ppt课件,(,三）,ST-T,改变的鉴别诊断,1,、,ST-T,改变的其他原因：,心肌病，心肌炎，,心瓣膜病，心包炎，,电解质紊乱（低,K,+,，,K,+,），,药物（洋地黄，奎尼丁），,植物神经功能失调。,9,ppt课件,ST-T,改变的鉴别诊断,2,、,继发性,ST-T,改变：,心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。,ST-T,改变继发于心室除极的改变。,（,原发性,T,波改变：原发于,心肌缺血,所致的,心肌复极改变。）,3,、,T,波电张调整性改变：,人工心脏起搏器电刺激引起的,T,波改变。,10,ppt课件,第五节 心肌梗塞,(myocardial infarction),（,一）基本图形及机制,急性心肌梗塞动物试验,方法：用血管夹钳紧冠状动脉，,持续不同时间阻断血流，,观察相关心肌的,ECG,改变。,11,ppt课件,急性心肌梗塞动物试验观察,钳紧几分钟内，,T,波倒置,。松钳后恢复直立。,心肌无组织学改变。,钳紧时间延长，,ST,抬高，呈,单向曲线,。松钳恢复。,心肌仍无组织学改变。,持续钳紧，,R,波变成,QS,形，松钳也不恢复。,心肌有组织学坏死。,12,ppt课件,急性心肌梗塞三种基本类型,ECG,图形,1,、缺血型：,T,波改变,2,、损伤型：,ST,改变,3,、坏死型：,Q,波，或,QS,波,13,ppt课件,1,、“缺血型”改变,缺血最早出现在心内膜下，相关导联上,T,波高尖,。,缺血使心肌复极延长，,ECG-QT,间期延长。,14,ppt课件,2,、“损伤型”改变,缺血时间延长，程度加重，相关导联出现,ST,段抬高,（急性心肌梗死多为透壁性,）。,15,ppt课件,ST,抬高机制的两种解释,A,、损伤电流学说：,正常心肌充分极化,损伤心肌,极化不足,损伤电流,背向探查电极，等电位线,(T-P),相对下移。,除极完毕，全部负电位，无电位差，,ST,段相对抬高,。,B,、除极受阻学说：,正常心肌除极完毕呈负电位。,损伤心肌,除极受阻,仍为正电位。,电位差,ST,向量,由正常心肌指向损伤心肌，,ST,段抬高。,T-P,段,T-P,段,16,ppt课件,3,、“坏死型”改变,缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。,坏死型,ECG,表现，异常,Q,波,（宽度,0.04 s,，深度,R),，或,QS,波。,17,ppt课件,坏死型,Q,波或,QS,波发生机制,1,、心肌梗死,ECG,为坏死心肌与健康心肌的综合向量。,2,、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使,QRS,起始,0.030.04 s,除极向量背离坏死区,。,A,、正常心肌除极顺序,B,、心肌梗死除极顺序,起始,0.04s,，室间隔向量,q,波,左右心室除极综合向量,R,波,梗死心肌电活动丧失，综合向量背离坏死区，产生,QS,波,18,ppt课件,急性心肌梗死,ECG,的形成,19,ppt课件,急性心肌梗塞,ECG,的形成,为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形,位于坏死区周围的体表电极记录到,缺血和损伤,图形,位于坏死区中心的体表电极同时记录到,缺血、损伤和坏死,型特征的图形,20,ppt课件,(,二）心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞,ECG,图形,演变对诊断,具有重大意义。,心肌梗塞,ECG,图形分期包括：超急性期，急性期，亚急性期，陈旧期。,临床,常见后三期。,21,ppt课件,心肌梗塞典型演变过程,1,、早期（超急性期）：,时间 发病,几分钟,后，持续几小时；,ECG,高大,T,波,ST,斜形抬高,；,2,、急性期：,时间 发病后,几小时,或几天，持续几周；,ECG,异常,Q,波,，或,QS,波；,ST,弓背向上抬高，再逐渐下移；,T,波,倒置，逐渐加深，,22,ppt课件,心肌梗塞典型演变过程,3,、亚急性期（近期，新近期）：,时间 发病后,几周,几月,ECG ST,恢复到基线，异常,Q,波持续在，,T,波倒置到最深，逐渐变浅,。,4,、陈旧期（愈合期）：,时间 心肌梗塞后,36,个月,ECG,常存留异常,Q,波（少数变小或消失），,ST-T,恢复正常，或,T,波持续倒置、低平。,：,23,ppt课件,心肌梗塞的图形演变及分期,发病,发病后几分钟，,持续几小时,发病后几小时或几天，,持续几周,发病后几周,几月,3 6,月后,24,ppt课件,（三）心肌梗塞的定位诊断,心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域有关。,主要根据,ECG,上坏死型图形（异常,Q,波，或,QS,波诊断梗塞部位。,25,ppt课件,临床常见的心肌梗塞定位,根据异常,Q,波或,QS,波出现的导联,:,前间壁,V,1,V,2,V,3,前 壁,V,3,V,4,(V,5,),侧 壁,I aVL V,5,V,6,下 壁,II III aVF,正后壁,V,7,V,8,V,9,(V,1,、,V,2,：,R,增高，,ST,压低，,T,高尖）,（可组合，如：广泛前壁，下侧壁，下后壁 ）,26,ppt课件,心肌梗塞的心电图定位诊断,导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁,V,1,+*,V,2,+*,V,3,+,V,4,+,V,5,+,V,6,+,V,7,+,V,8,+,V,9,+,I +,aVL +,II +,III +,aVF +,+,表示有异常,Q,波或,QS,波、,ST,抬高及,T,波倒置。,*,表示有,R,波增高、,ST,压低及,T,波高尖。,27,ppt课件,急性广泛前壁心肌梗塞,心电图演变,28,ppt课件,急性下壁心肌梗死心电图,发病后,12,小时,24,小时以后,5,天以后,29,ppt课件,新近期广泛前壁 、下壁心肌梗塞,30,ppt课件,陈旧性前间壁心肌梗塞,31,ppt课件,（四）心肌梗塞的不典型图形改变和鉴别诊断,1,、非,Q,波型心肌梗死：,曾称为 非透壁性心肌梗死；心内膜下心肌梗死。,ECG,ST,段抬高或压低，,T,波倒置；,ST-T,呈规律性演变；,无异常,Q,波。,诊 断 需结合临床。,特 点 常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。,住院病死率较低，但预后较差（再发梗,塞、心绞痛、远期病死率等较高。）,32,ppt课件,急性非,Q,波心肌梗塞,ECG,：,许多导联明显的,ST,段压低,。,如持续,1 2,天以上，高度怀疑心内膜下心肌梗死。,结合临床及,ECG,动态演变考虑。,(Chung,E.K.:Clinical Electrocardiography.New York,Medcom,1972 ),33,ppt课件,2,、心肌梗塞合并其他病变,心肌梗塞合并室壁瘤：,心肌梗塞一年，导联,II,、,III,、,aVF,、,V,3,V,6,可见异常,Q,波，,V,3,V,6,持续,ST,段抬高。,心肌梗塞后，,ST,段抬高持续,半年不降，考虑合并室壁瘤，,心脏,超声,和心脏导管,造影,可确定诊断。,34,ppt课件,心肌梗塞合并右束支传导阻滞,心肌梗塞合并右束支阻滞，一般,不影响,二者的诊断。,起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。,前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，,V,1,V,6,可见,异常,Q,波,。,35,ppt课件,心肌梗塞合并左束支传导阻滞,诊断较为困难,，原因：,左束支传导阻滞,影响,QRS,起始向量,，故可掩盖心肌梗塞的异常,Q,波。,左束支传导阻滞的继发性,ST-T,改变，可,抵消,心肌梗塞的原发性,ST-T,改变。,参考 新近,Sgarbossa,提出一诊断指标：,1,、,QRS,主波向下的导联,ST,段抬高,5 mm,；,2,、,QRS,主波向上的导联,ST,段抬高,1 mm,；,3,、,V,1,V,3,导联,ST,段压低,1 mm,。,36,ppt课件,3,、心肌梗塞的鉴别诊断,单纯,ST,段抬高的其他原因：,早期复极综合征，急性心包炎，变异心绞痛。,无异常,Q,波，,无,ST-T,动态演变,。,异常,Q,波或,QS,波的其他原因：,右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位,（,Q,III,）。,顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞,（,QS,V,1,、,2,）。,预激综合征。,或短暂出现；均,无,ST-T,动态演变,规律。,37,ppt课件,急性心包炎心电图,多数导联,ST,段抬高，凸面向下，,T,波直立。无对应导联的,ST,压低。,38,ppt课件,变异心绞痛,ECG,变异心绞通,(variant angian pectoris),又名,Prinzmetals angian,。,静息时,胸痛发作，,ECG II,、,III,、,aVF,、,V,5,、,V,6,导联,ST,抬高；伴,aVR,、,aVL,、,V,13,ST,压低。,几小时后，,ECG,完全正常。,39,ppt课件,小结：心肌梗塞,ECG,的特征性改变,异常,Q,波,(QS,波,),、,ST,抬高、,T,波倒置，三者同时出现；,具有动态演变规律。,40,ppt课件,第七节 电解质紊乱和药物影响,（一）电解质紊乱,(electrolytes,disturbance),定义：血清电解质浓度增高、或降低。,ECG,：心肌除极、复极和传导受到影响。,临床诊断：须结合临床。,41,ppt课件,高血钾,(hyperkalemia),ECG:,T,波高尖,；,QRS,、,P-R,、,Q-T,延长；,R,降低,S,加深，,S-T,压低；,P,波变宽变、变低、甚至消失，窦室传导；,心律失常：室速、室颤，心脏静止。,42,ppt课件,低血钾,（,hypokalemia),E