风心病护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心胸血管外科,风心病护理查房,疾病相关知识（王慧清）,病例介绍（陈红桂）,健康宣教（冯娟）,讨 论,主要内容,病 例 介 绍,病人基本资料,姓名,:,熊,X,华,性别,:,女,年龄,:50,岁,职业,:,工人,籍贯,:XX,入院日期：,20XX,年,6,月,26,日,11:31,病程经过,手术前,手术后监护期,术后恢复期,入院前,入院前,(5,月,22,日,-6,月,9,日住心内科,),主诉,胸闷、气促、心悸不适,4,月余,检查结果,胸部,CT,：双肺膜玻璃样改变考虑肺淤血，右侧胸,腔积液，心影增大，纵膈内淋巴结肿大,冠脉造影：未见异常,心脏彩超：二尖瓣重度狭窄并轻度返流，左心耳,血栓形成，主动脉瓣轻度狭窄并轻返流,入院前,(5,月,22,日,-6,月,9,日住心内科,),诊断：,风心病；左心耳血栓,治疗,强心利尿补钾等治疗好转后，,我科会诊，建议其外科手术,治疗，患者拒行手术，,于,20XX-6-9,日签字出院,入院前（在家里,6,月,9,26,日）,症状：,活动时感胸闷、气促、心悸,不适，坐位及平躺休息后可,缓解，无心前区疼痛,治疗：,口服地高辛及华法林,入院至手术前（,6,月,26,日,-7,月,9,日）,主诉,活动时感胸闷、气促、心悸不适，坐位及平躺休息后可缓解，无心前区疼痛,入院诊断,：,风心病（,MS+MI,AS),心功能,III,级,肺动脉瓣关闭不全并肺动脉高压；,左心耳血栓,入院至手术前（,6,月,26,日,-7,月,9,日）,生命体征,T,：,36.7 HR:120,次,/,分,P,：,85,次,/,分,R,：,21,次,/,分,Bp,：,118/80mmHg,体格检查,巩膜轻度黄染,心界叩诊向左侧稍扩大,心率,120,次,/,分，律绝对不齐，房颤心律,入院至手术前（,6,月,26,日,-7,月,9,日）,检查结果,胸片（,6,月,27,日）：二尖瓣狭窄并,二尖瓣关闭不全,心电图（,6,月,27,日）：心房纤颤，左心室肥大伴 劳损,PT-SEC,（,6,月,28,日）：,34.5 S,肝功能（,6,月,28,日）：总胆红素,77.7umol/L,、直接胆红素,21.7umol/L,前脑利尿肽（,6,月,28,）：,13533pg/ml,；,血常规（,6,月,28,日）：,WBC3.68*109/L,、,HB108g/L,入院至手术前（,6,月,26,日,-7,月,9,日）,治疗,强心、利尿、补钾、护心、护肝、抗凝等对症治疗，下病重并记,24,小时尿量,入院至手术前（,6,月,26,日,-7,月,9,日）,复查结果（,7,月,7,日,）,血常规,、,肾功能,、,电解质,及,凝血功能,未见明显异常,肝功能,：总胆红素,22.7umol/L,、直接胆红素,8.7umol/L,术前护理诊断,1,、心输出量减少,：与二尖瓣关闭不全及主动脉狭窄有关,2,、活动无耐力,：与氧的供需失衡有关,3,、气体交换受损,：与肺循环淤血体循环血流量减少有关,4,、有血栓脱落的危险,5,、潜在并发症：,出血,6,、知识缺乏：,与 职业 文化程度 生活习惯有关,7,、恐惧与焦虑：,担心手术风险和疾病预后,一 心输出量减少,诊断依据：,心脏彩超（本院,20XX-5-25,）,二尖瓣重度狭窄并轻度返流，主动脉瓣轻度狭窄并轻返流,护理目标：,血压在正常范围，心律齐，皮肤温暖干 燥,尿量正常,护理措施：,病情的观察,减少机体耗氧量减轻心脏负担,控制钠盐的摄入,药物护理：洋地黄,7,月,5,日 护理评价：,血压在正常范围，皮肤温暖，尿量正常,二 活动无耐力,诊断依据,：,活动时胸闷、气促、心悸不适,护理目标,：,病人能做自己力所能及的活动,护理措施,评估患者过去和现在的活动型态,鼓励病人在床上进行主动或者被动的肢体活动,与病人及家属制定活动目标和计划,如病人在活动中或者活动后出现心悸，心前,区不适，呼吸困难，头晕眼花，出汗，疲乏,等现象时，应停止活动并休息,在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽,可能自理,7,月,5,日护理评价,：,患者轻度活动时未出现胸闷，,气促,三 气体交换受损,诊断依据,：,入院时患者主诉胸闷气促，血气结果示,PO2 82mmHg,，,pco2 41.8mmHg(6,月,27,日,),护理目标,：,缺氧症状得到改善,护理措施,：,使用正性肌力药物增加心排量,减少氧耗,深呼吸功能锻炼,7,月,6,日护理评价,：,胸闷气促较前明显好转,四 有血栓脱落的危险,诊断依据：,心脏彩超（,20XX-5-25,）左心耳血栓形成,护理目标：,尽量减少血栓脱落的诱发因素,护理措施：,（,1,）病情观察,（,2,）休息与活动,（,3,）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药,7,月,8,日护理评价：,左心耳血栓至手术前未脱落,五、有出血的危险,诊断依据,：,凝血功能示,PT-SEC34.5S,（,6,月,28,日）,护理目标：,患者无皮下及脏器出血,护理措施：,1,休息与活动：尽量减少活动，多卧床休息,2,饮食护理：禁食过硬过粗糙的食物,3,定期复查,PT,时间,4,避免皮肤损伤，减少穿刺次数,5,遵医嘱停用抗凝剂,6,观察患者皮肤有无皮下出血点,7,月,8,日护理评价：,患者术前未出现皮下及脏器出血,六 知识缺乏,诊断依据：,患者缺乏获取疾病相关知识的信息来源,护理目标：,知道疾病的相关知识以及自我监测药物不良反应的方法,护理措施：,告诉患者有关二尖瓣狭窄的病因以及发病机制，临床表现,告知患者正确服用口服药，并对药物的副作用学会自我监测,指导患者配合各项检查以及治疗,告诉患者绝对卧床的原因以及必要性,7,月,1,日护理评价：,患者了解疾病的相关知识及注意事项,七 恐惧与焦虑,诊断依据：,20XX-6-9,日未同意转我科手术,护理目标：,患者能接受手术治疗,护理措施：,鼓励病人表达焦虑的感受以及原因,转移患者的注意力，让家属多陪伴，及时了解患者的心理动态,对患者提出的问题给予及时的解答,介绍同类病种的病友，相互交流,及时告诉患者各类检验结果，树立对抗疾病的信心,7,月,8,日护理评价：,患者能积极的接受手术及配合后续治疗,术后监护期（,7,月,9,日）,7,月,9,日行双瓣置换术,14:00,带气管插管及心包纵膈引流管返,ICU,持续呼吸机辅助呼吸,(FiO2,0.6,，,AC,模 式，,f12,次分，,VT490ml,I:E,为,1:1.8,),多巴胺,5ug,min,泵入，硝普钠,1.4 ug,min,泵入,.,术后监护期,(7-9),14:15,术中出血,200ML,予输,“,B,”,型血浆,250ml,15:30,血气结果回报：,调节,VT,为,450ml,及予碳酸氢钠,100ml,静滴,16:00,电解质示血糖：,17.68mmol,L,，予测末梢血糖,Q4h,及皮下注射胰岛素等对症处理,24:00,测末梢血糖：,13.7mmol,L,PH 7.335 PO2 192,mmHg,PCO2 30.3,mmHg,，碳酸氢根,16.3mmol/L,，,BE-9.9,，,spo2 99%,术后监护期,(7-10),9:45,血气结果回报：,遵医嘱拔气管插管改鼻导管吸氧,11,：,30,电解质结果示钾,3.12 mmol,L,12:00,偶发室性早搏，予,100ml10,钾,20ml,h,泵入,13:00,血常规结果示红细胞压积,0.29,，,spo2,90%-94%,向血库预约悬浮少白细胞红细胞,PH 7.532 PO2 80mmHg,PCO2 34.9mmHg,，碳酸氢根,29.3mmol/L,，,BE6.4,，,spo2 99%,术后监护期,(7-10),19:00,血库无悬浮少白细胞红细胞遵医嘱予输入,“,B,”,型血浆,200ml,20:00,电解质结果回报血钾,3.04 mmol,L,，予,NS100ml+10KCl15ml+,硫酸镁,1.25g,以,50 ml,h,泵入。,22:45,生化结果回报血钾,4.0 mmol,L,术后监护期,(7-11),8:53,血常规：,Hb79g/L,17,：,30,心律,72,次分，,BP104/64mmHg,，予,5GS50 ml+,米力农,10,以,5 ml,h,泵入,20:00,输,“,B,”,型悬浮少白细胞红细胞,1.5u,21:00,偶发室性早搏，查简易生化血气，结果未见,异常,术后监护期护理诊断,1,、潜在并发症：血栓,2,、潜在并发症：出血,3,、潜在并发症：心包填塞,4,、低效性呼吸型态：与麻醉，应用呼吸机，体外循环，术后伤口疼痛有关,5,、疼痛：与手术切口和留置引流管有关,术后监护期护理诊断,6,、有水、电解质、酸碱失衡的危险,7,、心输出量减少：与体外循环心肌细胞受损有关,8,、有引流管脱落的危险,9,、睡眠型态紊乱：与,ICU,特殊环境及担心预后有关,10,、体温过高,潜在并发症：血栓,诊断依据：,人工瓣膜的植入,护理目标：,患者术后未出现血栓栓塞临床表现，凝,血时间在预期理想范围,护理措施：,1,、观察有无血栓和栓塞表现,2,、遵医嘱使用抗凝药,护理评价：,病人术后至今未发生血栓栓塞症状,潜在并发症：出血,诊断依据：,体外循环血液肝素化、术后使用抗凝药物,护理目标：,患者术后未出现大出血,护理措施：,1,、观察术后出血情况：,引流量多且无血凝块：鱼精蛋白中和肝素不够。,引流量多且有血凝块：及时挤压心包及纵膈引流管，防止心包填塞发生,检查凝血功能,2,、遵医嘱用止血药及输血浆和浓缩红,3,、必要时开胸止血：若引流液,200ml,h,连续,3h,以上，使用止血药效果不明显,护理评价：,病人术后,17h,心包纵隔引流量共,100ml,（,7,月,10,号），术后第二天无引流液，医生拔出心包纵隔引流管（,7,月,11,号）,潜在并发症：心包填塞,诊断依据,:,体外循环术后应用鱼精蛋白、存在心包纵隔引流管引流不畅的可能,护理目标：,患者术后未发生心包填塞,护理措施：,1,、严密观察患者的病情变化,2,、及时挤压心包引流管，保持引流通畅,3,、一旦出现，积极配合医生抢救，并做好心包穿刺的准备,4,、清醒的患者，及时对病人行心理疏导，减轻病人的恐惧感,7,月,11,护理评价：,患者术后生命体征平稳，术后,44h,心包纵隔引流液共,100ml,，医生拔心包纵隔引流管,病人烦躁不安，心率快，,CVP,高，血压低且对升压药反应差，尿少，引流突然减少，末梢湿冷，颈静脉怒张等,低效性呼吸形态,诊断依据,：,开胸手术、病人麻醉未醒返,ICU,予呼吸机辅助呼吸（,7,月,9,日）,护理目标,：,1,麻醉清醒后，病人能配合呼吸机呼吸,2,拔除气管插管后，病人会做深呼吸功,能训练及有效咳痰,护理措施：,7,月,11,日护理评价：,病人顺利拔气管插管，能有效咳嗽排痰（,7,月,10,日）,1,保持人工气道的通畅，定时拍背，及时吸痰,2,注意观察气管插管的深度及双肺呼吸音,3,定时监测血气分析结果，根据病人的生命体征、血气情况随时调整呼吸机参数,4,必要时遵医嘱给以镇静剂及肌肉松弛剂，以减少病人呼吸肌做功,5,尽早拔除气管插管，拔管后加强雾化吸入，拍背，并加强呼吸肌功能锻炼,疼痛,诊断依据：,手术切口、患者主诉疼痛,护理目标：,患者疼痛减轻，能安静入睡,护理措施：,1,心理护理，消除患者对疼痛的恐惧和焦虑，对患者表达的疼痛表示关怀,2,安排舒适的体位,3,药物止痛：遵医嘱给予镇痛剂，教会患者正确使用镇痛泵,4,指导患者正确活动方法减轻疼痛,7,月,18,日护理评价：,患者能耐受疼痛，夜间能安静持续入睡,7,小时左右,有水、电解质、酸碱失衡的危险,诊断依据,：,PH 7.335 PO,2,192mmHg PCO,2,30.3mmH