乳腺癌改良根治术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,乳腺癌改良根治术,温州医学院附属第一医院第三手术室护理教学查房,2010-11-15,MR.Z,1 乳腺癌改良根治术 温州医学院附属第一医院第三手术室,2,了解乳腺解剖生理概要,熟悉手术的适应症和禁忌证,掌握手术的体位和麻醉方式,掌握物品准备和手术步骤及配合,熟悉术后并发症及处理,开拓进取,求精奉献,学习目标,2 了解乳腺解剖生理概要开拓进取,3,乳房构造,乳房由乳腺、皮下脂肪组织和纤维组织构成。乳房内有脂肪组织及放射状排列的腺叶,15,20,个，每个腺叶与输乳管相连，开口于乳头。腺叶间有许多垂直行走的纤维束与皮肤及胸肌筋膜相连，称,Cooper,韧带。,开拓进取,求精奉献,胸大肌,乳腺小叶,乳房悬韧带,输乳管,输乳孔,乳腺后间隙,乳晕,乳晕腺,输乳管,乳头,输乳管窦,乳腺小叶,输乳管窦,3,4,乳房淋巴网,胸大肌外缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上*,乳房内侧淋巴液,肋间淋巴管,胸骨旁淋巴结,一侧可流向另一侧,乳房深侧淋巴网,腹直鞘,/,肝镰状韧带,肝,开拓进取,求精奉献,4 乳房淋巴网开拓进取,5,乳房癌改良根治术,目前最常采用的标准乳腺癌的手术方式。单纯切除乳房皮肤、皮下脂肪组织、乳房，清除锁骨下、胸肌间及腋窝淋巴结及脂肪组织。这种手术的优点操作比较简单，保留了胸大肌、胸小肌，术后可以保存较好的功能和外观，很少发生上肢水肿，手臂活动也比较好，而且其,5,年生存率并不低于乳腺癌根治术。,开拓进取,求精奉献,5 乳房癌改良根治术开拓进取,6,乳房癌改良根治术,适应证,1.,、,期乳癌。,2.,良性肿瘤有癌变而无远处转移者。,3.,期乳癌无禁忌证者。,禁忌证,1.,广泛皮肤水肿。,2.,皮肤多发卫星结节。,3.,胸壁完全固定。,4.,病侧上肢水肿。,5.,炎性乳癌。,6.,病侧腋窝淋巴结过大、固定。,7.,锁骨上淋巴结过大、固定。,8.,胸大肌被浸润或胸肌间淋巴结有转移者及远处转移者。,开拓进取,求精奉献,6 乳房癌改良根治术开拓进取,7,手术体位和麻醉方式,手术体位,仰卧位，患侧上肢外展,90,度，并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，在肩下垫一小软枕高,30(,约,5CM,），暴露腋窝。,麻醉方式,全身麻醉和,/,或高位硬膜外麻醉。,开拓进取,求精奉献,7 手术体位和麻醉方式开拓进取,8,手术切口,依肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计。可采用横月牙形、纵梭状切口，切口应距肿瘤边缘,3cm,以上。注意在消毒前先用龙胆紫药液自外上至内下画一梭形切口线。,开拓进取,求精奉献,8 手术切口开拓进取,9,物品准备,备包,阑尾器械包，乳房加包，剖腹布包，衣包和皮肤消毒盘,一般用物,0,号和,1,号丝线，电刀，清洁片，吸引器、引流管，灯罩和手套,特殊用物,4/0,薇乔可吸收线，皮片,开拓进取,求精奉献,9 物品准备开拓进取,10,开拓进取,求精奉献,器械名称,数量,器械名称,数量,14cm,直止血钳,6,梅氏剪,1,14cm,弯止血钳,4,针盒,1,硬组织钳,2,928,三角针,2,持针器,2,928,圆针,2,无齿海绵钳,4,720,三角针,2,22cm,无齿镊,1,720,圆针,2,18cm,无齿镊,1,617,圆针,2,短有齿镊,2,23#,刀片,1,S,形拉钩,1,21#,刀片,1,腹壁拉钩,1,不锈钢碗,1,甲状腺拉钩,2,不锈钢弯盘,2,压肠板,1,不锈钢面盆,1,吸引器头,1,4#,刀柄,2,综合剪,1,阑 尾 器 械 包,10 开拓进取器械名称数量器械名称数量14cm直止血钳6梅氏,11,开拓进取,求精奉献,器械名称,数量,蚊氏止血钳,4,14cm,直止血钳,10,14cm,弯止血钳,10,小直角钳,1,花生米钳,1,硬组织钳,2,直线剪,1,不锈钢弯盘,1,小纱布,若干,消巾,2,乳 房 加 包,11 开拓进取器械名称数量蚊氏止血钳414cm直止血钳101,12,手术步骤及配合,1,铺台核对,洗手护士应提前,15,分钟洗手、穿好手术衣，整理无菌器械台。按切瘤前器械和切瘤后器械分开放置，术中严格区分,“,有瘤区,”,和,“,无瘤区,”,。并将手术器械分类按使用次序排列于升降台及器械台上，与巡回护士详细核对器械、纱布、纱垫、缝针等。做到边清点，边检查器械性能，边排列。,开拓进取,求精奉献,12 手术步骤及配合开拓进取,13,2,消毒皮肤,递海绵钳夹持,0.5,碘伏棉球以切口为中心，自上而下向四周涂擦一遍，晾干后，再涂擦一遍。消毒范围：上过锁骨及上臂，下至脐部平行线，前至对侧锁骨中线，后至腋后线及肩胛部。,3,协助铺巾,腋下横垫三层消巾，再用一块消巾包裹患侧上肢，切口四块消巾,三块中单,患侧上肢一块中单,大洞巾。检查电刀、吸引器是否工作正常。协助手术者穿手术衣，戴无菌手套。,开拓进取,求精奉献,13 2 消毒皮肤开拓进取,14,开拓进取,求精奉献,4,切开皮肤，皮下组织,递,23,号皮肤刀先作外缘切口，再作内缘切口。用电刀切开皮下组织，洗手护士准备好两块干纱垫拭血，,14,血管钳钳夹出血点，,1,号丝线结扎或电凝止血,。,5,游离皮瓣,递小直止血钳夹住少许皮下组织，每隔,23cm,夹钳一把，共,10,来把，助手双手提起小直止血钳，使切缘呈水平拉紧，术者用电刀切削皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切边止血（不仅可减少出血，也利于无瘤技术操作）。干纱垫拭血，,4,号丝线结扎或电凝止血。范围内侧皮瓣过胸骨中线，上达锁骨缘，下至肋缘，外侧到腋后线。,14 开拓进取4 切开皮肤，皮下组织,15,开拓进取,求精奉献,分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口。,15 开拓进取 分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、,16,开拓进取,求精奉献,6,切除乳腺组织,递,2,块干纱垫保护切口两侧，递甲状腺拉钩牵开皮瓣，充分暴露手术野。从乳房上方延及胸骨旁，腹直肌上端，乳房外侧缘腋窝，用电刀沿胸大肌筋膜，将整块乳腺和脂肪组织呈弧形切除。乳腺外侧部需与腋窝组织相连，不必完全切断。然后递组织剪刀剪开腋筋膜并分离该处胸大肌缘到腋窝顶部，干纱垫拭血，,4,号线结扎或电凝止血。,16 开拓进取6 切除乳腺组织,17,开拓进取,求精奉献,解剖腋窝和清除腋窝淋巴结及脂肪组织,递温热盐水巾覆盖胸壁创面进行腋窝解剖，递甲状腺拉钩将胸大肌和胸小肌向内上方拉开。显露腋窝，递中号镊子及组织剪刀，从腋窝顶部开始，沿着腋静脉小心细致地向下分离脂肪组织和淋巴结，分别切断结扎腋静脉和腋动脉的分支，丝线结扎。在解剖腋窝底部用中弯血管钳，静脉拉钩牵开、保护腋静脉。最后清除中央淋巴结、腋静脉淋巴结、胸大肌内侧淋巴结和肩胛下淋巴结。整块乳腺组织及淋巴结切除后不用手直接接触，用弯盘接递，妥善保管，术毕及时与巡回护士核对，并放入标本袋中。,17 开拓进取解剖腋窝和清除腋窝淋巴结及脂肪组织,18,开拓进取,求精奉献,8,冲洗伤口,用,42,灭菌蒸馏水,1000ml,冲洗浸泡手术野,510,分钟（因蒸馏水是低渗性液体，可以裂解肿瘤细胞膜使肿瘤细胞失去活性，可破坏瘤细胞活性和抑制其生长），撤除台上污染的敷料、器械，更换手套、纱垫、清洁器械。,9,放置引流管,递,14,组织钳夹碘伏棉球消毒皮肤，递尖刀片在外侧下缘及腋下各作一小切口，递,14,弯血管钳扩大切口，放置吸痰管及胸腔硅胶管于胸壁及腋窝处作负压引流（防止术后皮下积液、继发感染引起皮瓣坏死），递,720,三角缝针,2,号线在小切口处缝合固定引流管。清点纱布、针、器械等数目。,18 开拓进取8 冲洗伤口,19,开拓进取,求精奉献,10,缝合皮肤,用小纱布折条状剪成,22,长的小布丁,1,2,个，递,720,三角缝针,2,7,号线在腋窝处将皮瓣用小布丁缝合固定（防止术后皮瓣移动引起皮下积液）。用碘伏棉球消毒切缘皮肤，递,14,弯血管钳，小圆针,1,号线间断缝合皮下组织，递有齿镊，,720,三角缝针,1,号线缝合皮肤或,4/0,可吸收线行连续缝合。再次清点纱布、针、器械等数目,11,加压包扎伤口,再次用碘伏棉球消毒皮肤，递若干小纱布依次填塞腋窝处及创口，棉垫覆盖，胸带加压包扎（防止术后皮下积液、继发感染引起皮瓣坏死）。,19 开拓进取10 缝合皮肤,20,开拓进取,求精奉献,常见术后并发症及处理,1.,气胸,多因处理肋间穿动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起。气胸常为单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量气胸可自行吸收。,2.,感染,乳癌改良根治术后，一旦感染，常较严重，这是因为手术时间长，皮瓣较薄，血运较差，腋窝淋巴结又被切除的缘故。故术后应常规加用抗生素预防。如发现皮瓣坏死，宜早期切除，必要时植皮。,20 开拓进取常见术后并发症及处理,21,开拓进取,求精奉献,3,病侧上肢水肿处理,（,1,）种类：,暂时性水肿,，常因手术破坏大片软组织所致。可用弹力绷带包扎或加强锻炼活动。,持久性（继发性）水肿,，发生率占,10%,，可持续数月或数年；如术中发现腋窝淋巴结有转移或术后加用放射治疗，则更易发生。究其原因，一种是血栓性静脉炎，可在术后,3,日起用预防性抗凝疗法治疗；一种是静脉返流受阻，压力增高，抬高患肢可减轻症状；一种是淋巴返流受阻与手术解剖、感染、腋窝积液、放射治疗反应有关，较难处理。,（,2,）预防：术中注意仔细解剖腋窝，保护皮肤，防止切口感染，避免腋窝积液；放射治疗时防止发生皮肤炎；禁止患侧上肢输血，输液，术后适当锻炼活动。其中重要的是防止切口感染。,21 开拓进取3 病侧上肢水肿处理,22,开拓进取,求精奉献,（,3,）治疗：轻型病人，可行向心性按摩，每日,1,2,小时。严重病人，可大量切除上肢的皮下脂肪组织，再用弹力绷带加压包扎；但这种方法破坏性较大。肥胖病人可用低盐食，并服适量利尿剂。各种理疗效果均欠理想。,4,腋窝挛缩,感染、切口裂开和不合理的切口均可导致腋窝皮肤挛缩。挛缩轻时，可作,“,Z,”,形放置皮瓣修复；重时，可以切除疤痕，作中厚皮片修复。,22 开拓进取（3）治疗：轻型病人，可行向心性按摩，每日1,23,开拓进取,求精奉献,思考题,1,乳房的结构？,2,乳房淋巴网的四条通道？,3,乳房癌改良根治术的定义和优点？,4,乳房癌改良根治术的手术用物准备？,5,乳房癌改良根治术的手术体位和麻醉方式？,6,乳房癌改良根治术后常见并发症及处理？,23 开拓进取思考题,24,指导老师：繆双双,查房对象：潘慧静 章小丹,洪银霞 周星华,PPT,制作：,MR.Z,Thank you,24 指导老师：繆双双Thank you,