三明二院围术期心跳骤停4例病例报告福建省麻醉质控中心南京军区福州总

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,三明二院围术期心跳骤停4例病例报告,福建省麻醉质控中心 南京军区福州总医院,陈国忠,概况,任务：受卫生厅委托，考察分析三明二院四起病人围术期死,亡事件,时间：2021-10-11,人员：林财珠、陈国忠等七人,地点：三明二院,概况,方式：,调查麻醉相关设备和药品,了解病情、麻醉手术和抢救经过,相关人员小范围座谈,结果：,形成初步共识,次日卫生部医政司领导和专家王保国赴三明二院督查,停止该院麻醉科医疗工作,概况,任务：受卫生厅委托，验收麻醉科整改工作,时间：2021-10-31,地点：三明二院,人员：王保国、林财珠、陈国忠等五人,结果：建议生厅批准三明二院麻醉科恢复医疗工作,概况,卫生部已同意三明二院麻醉科恢复工作,该科于2021114恢复医疗工作。但仅恢复5间手术室工作,第一例,1、男，26岁，08-9-3 17：00入手术室行急诊阑尾切除术,2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置管，顺利,3、17:06注1:2:1液2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁卡因,50mg3mL，5min后病人无不适再推7mL，10min后加3mL，此,时麻醉平面为T10，BP112/70mmHg，HR70次/分，SpO2 100%,4、17：35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点累，,面罩吸氧，快速输液，此时BP110/65mmHg，HR64次/min，,SpO2 100%,5,、,17,：,42,阑尾手术开始。,6,、,17:50,病人面色发青，心率,24,次,/min,，,BP105/46mmHg,.,静注阿托品,1mg,，麻黄碱,15mg,，面罩手控呼吸，叫停手术。,随后心跳停止，胸外按压，气管插管，静注肾上腺素,1mg,约,3min,后心脏复跳，静注地塞米松,10mg,、乌司他丁,20,万,u,、氢化可的松,50mg,和甘露醇,250mL,复跳后心电图为窦性心动过速，,ST,段及,T,波无压低,18,：,50,手术继续,19,：,30,手术结束,19,：,45,病人自主呼吸恢复，但意识未恢复,19,：,55,请科主任到场组织抢救,20,：,30,拔除气管导管,，生命征平稳，,SpO2100%,20,：,50,病人欲吐，心率,150-160,次,/,分遂静注丙泊酚、卡肌宁,静注再次气管插管,21,：,05,自主恢复呼吸，但,四肢抽搐，,静注咪唑安定，丙泊酚,带管送,ICU,。,几点意见,、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规,、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规,、病人术中出现心跳骤停的可能原因:,1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉引起血压降低,心肌灌注压下,降,导致严重的心肌缺血,2、上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症,3、探查引起牵拉反响,4、全脊麻可能性不大,、教训:,1、对病人的生命体征观察不够仔细,2、心动过缓、低血压处理不及时，效果不佳,3、临床经验缺乏,把握病情不够准确,4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早,5、监护仪质量较差，受电刀干扰大,6、血压测量时间过长，影响对病情的观察,第二例,1、女，44岁，腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术。,2、术前心电图：1、窦性心动过缓；阿托品试验阴性；余正,常。20余年前有“心脏病史，治疗好转。,3、L3-4行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入0.75%布比卡,因2mL，硬膜外置管顺利，10min后阻滞平面T10，术中硬膜,外分次注射盐酸氯普鲁卡因共20 mL(SA后不久3、7、3；缝腹膜,上缘3、4)。,4,、术顺，术中血压平稳。,5,、术毕病人清醒，阻滞平面在,T6,上下。,6,、返回妇产科病房后，病人心跳呼吸骤停，复苏成功后生命,征渐趋正常，,3hr,后可睁眼，但意识未恢复。,7,、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流。,8、在ICU期间，病人曾屡次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼,吸后，意识及呼吸恢复,9、第四天下午再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳,孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效死亡。,注：上述病例摘要由院方提供,意见,:,、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规。,、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规。,、麻醉效果确切,。,、病人送回病房出现心跳骤停的可能原因:,1、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有,效处理,2、不明原因的呼吸抑制：中枢神经系统疾患；,3、心源性因素和肺栓塞应排除；,4、不能排除麻醉药过敏反响导致的脱髓鞘病变；,第三例,1、患儿，男，约3岁，17.5kg,静脉全麻加腰麻下行左腹股沟斜,疝修补加包皮环切术,2、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈,3、患儿入室后予氯胺酮37mg根底麻醉后，生命征正常，进行腰,麻，给予0.75%布比卡因0.5mL1mL？，过程顺利。,4、手术开始时泵注丙泊酚8 mL/h，5min后呼吸停止予面罩加压,人工控制呼吸，停用丙泊酚，此时血压高及心率上升。,5,、,面罩加压控制呼吸约,25min,后，自主呼吸未恢复，气管插管。,6,、恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注,10mg,丙泊酚,20,秒后口,唇，甲床紫绀，,SPO2,无法维持正常,(,小于,80%),7,、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性肺水肿，,抢救无效死亡。,意见,:,、麻醉方法选择欠妥；,、麻醉药物选择无禁忌，但布比卡因剂量偏大；,、静脉注射丙泊酚的剂量过大,;,、病人术中呼吸、心跳骤停可能原因:,1、局麻药剂量偏大，脊麻平面过广致血压下降和呼吸抑制，心,脏严重缺血缺氧,2、氯胺酮和丙泊酚加重脊麻对呼吸循环的抑制,3、病人特异反响,、教训:,1、主麻医师资质较浅，驾驭患儿病情变化的能力欠缺,2、小儿脊麻经验缺乏，对局麻药浓度和剂量掌握不够准确，麻,醉适应征的选择欠妥,3、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细,4、心肺复苏效果不理想,、,建议,麻醉科在安排麻醉工作时要考虑到麻醉医生的工作能力,低年资住院医生实施麻醉时要首先选择自己熟练掌握的,麻醉方法,特别对婴幼儿更应如此,.,第四例,1,、,男性，,29,岁，术式：全麻下行颅骨修补术。,2,、神清，对答切题，可行走，心电图：窦性心律，血常规、生,化正常，双肺呼吸清。,3,、入室,BP 108/75mmHg,、,HR 68,次,/min,、,R 19,次,/min,、,SPO2 97%,。,4、全麻诱导：依次静注咪达唑仑4mg、丙泊酚50mg、阿曲库铵,50mg、芬太尼0.2mg，面罩给氧去氮，3min后BP 88/55mmHg，,HR75次/min，SPO299%，气管插管顺利，机控呼吸，吸入2%异,氟醚。,、导尿BP 128/88mmHg，HR86次/min,静注芬太尼0.1mg，,约5分钟后，心率从86次/分135次/分193次/分丙泊酚,40mg，出现室上速、室速NBP剧升至216/167mmHg,室,颤粗颤，胸外按压，200J除颤一次，转为窦性心律。瞳,孔正常大小,NBP稳定在105/68mmHg水平。,6、此后出现二次心跳呼吸骤停，复苏成功后血压时高时低、产,出现粉红色泡沫痰，SPO2在60-70%之间波动，强心，利尿和,CRT等处理，于下午16:50出现心跳骤停，再次复苏后,出现顽,固性肺水肿，吸出肺水1700ml，低血压,瞳孔散大,心衰，呼,衰,于次日凌晨4.45死亡,抢救19.5小时。,注：上述病例摘要由院方提供,意见,:,、选择气管内插管全身麻醉是正确的，无违反医疗常规；,、麻醉诱导应用常用静脉诱导方案，无配伍禁忌、无超量；,、气管插管顺利，气管无误入食管可能；至病人第一次出现,心跳骤停时可以排除呼吸系统因素；,、本例病情变化的焦点是在麻醉诱导不久后出现重度高血压和室,上速。我们认为此重度高血压和心动过速可能原因有：,-麻醉偏浅、过度应激,静注“芬太尼后出现异常反响,-不能排除误注血管活性药,心跳骤停的原因,第一次重度高血压、室上心动过速引起急性心功能衰竭,后续原因复杂些，或心源性或中枢性循环衰竭或二者兼有,第一次复苏后又屡次出现血压和心率剧烈变化，在心肌再,灌注损伤后又经历屡次心肌缺血缺氧，严重损害心泵功能,血压的剧烈波动、原发重度颅脑外伤和床边CRT应用肝素，,可能诱发颅内再出血，导致中枢性循环衰竭。,、建议:,1、本例病人的麻醉诱导用药、面罩给氧及气管插管均由一人完,成，存在平安隐患，应由二名麻醉医师完成,2、一名麻醉医师实施麻醉，无从落实“三查七对制度，容易,用错药,3、本例病人进行床边CRT治疗，适应征不强,4、要加强年轻医师的专业培训,总 的 评 价,1、麻醉操作与药品使用不够标准,2、未及时查明原因，规章制度和防范措施落实不够,3、心肺脑复苏和抢救措施不当,4、术后交接班、准入等制度不严,5、应该设有麻醉后恢复病房,6、人员编制缺乏，未实行医师分级医疗制度，设备更新不够,我们对事件的反思,人员配置10个手术台、13名麻醉医师,科室管理不到位、人心松散(麻醉科医生间及与手术室间),岗位职责、术前会诊和和讨论制度(手术申请A/B单)、人才培养制度、麻醉管理和准入等制度落实不到位,继续教育不够,科主任应履行好自已职责,我们的措施,一、籍省2021医院管理年平安督查活动三级医院,1、通过职能部门向全院通报麻醉科在硬件、人员和相,关制度落实等方面差距,2、行业内部严查工作隐患,二、召开全省二级医院以上麻醉科主任会议，明确督查目,的和任务，并请卫生厅医政处督导整改,谢谢!,