护理计划书写作能力培训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何提高护理计划书写能力,护理程序的概念,护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是科学地确认问题，解决问题的方法。,护理程序的步骤,诊断,评价,评估,计划,实施,以病人为中心的整体护理,护理计划的概念,是护理人员对护理对象全面评估和诊断确认其存在的健康问题，并明确地表述预防、减轻或消除这些问题的护理活动，护理计划中的护理措施作为护理活动的指引或评价依据。,焦点记录,焦点问题,：,以病人,目前最重要的问题,作为重点摘要成为焦点。,结构与格式此方法以,F,、,D,、,A,、,R,、,T 5,个项目组成,F :,焦点,如发热,;,D:,资料,如病人自觉全身发热,测体温,38.8,A:,护理行动,如向病人解释发热相关问题,给予温水擦浴,;,R:,病人接受护理后的反应和结果,如,2 h,后病人自觉症状好转,体温,37.2,睡眠较好,;,T:,健康教育摘要,如嘱病人多喝水,适当吃点水果,注意休息,符合评估,-,诊断,-,计划,-,实施,-,评价的完整的护理程序框架,。,PIO,记录法,P,护理问题,I,护理措施,O,结果,护理计划书写原则,首优问题,威胁护理对象,生命，,需要立即解决,1,2,中优问题,不会直接威胁病人生命，,但给其精神上或躯体上造成痛苦,3,次优问题,护理对象一些高层次的需要,情感、尊重的需要,疼痛、腹泻、体温过高、恐惧、焦虑,气体交换受损、组织灌注改变、心输出量减少、窒息的危险,先急后缓，先重后轻,如何使一份护理计划客观、真实？连续、动态的评估是关键！,评估,护理程序的基础,。,范 围,一般状况,生活状况,自理程度,护理查体,所见,初始评估已体现,1,、感觉和感知,2,、皮肤黏膜,3,、呼吸系统,4,、心血管系统,5,、神经系统,6,、消化系统,7,、泌尿系统,8,、肌肉骨骼系统,护,理,查,体,内,容,1,、感觉和感知评估,精神状态,视觉,听觉,触觉,味觉,嗅觉,2,、皮肤黏膜评估,3,、呼吸系统,评估,呼,吸,系,统,呼吸音,肺部,情况,节律,深浅,呼吸,状态,4,、心血管系统,评估,脉搏,强度,血压,微循环情况,5,、神经系统,评估,意识,瞳孔,反射,定向力,大便性质,腹疼,腹泻,腹胀,便秘,腹水,肠鸣音,6,、消化系统评估,7,、泌尿系统,评估,尿失禁,尿潴留,尿液性质,尿量,8,、肌肉骨骼系统,评估,肌张力,肌力,步态,关节活动度,现存的护理问题,不能维持自主呼吸,气体交换受损,低效型呼吸形态,清理呼吸道无效（自主排痰能力下降）,潜在的护理问题,窒息的可能,自主呼吸能力下降的可能,各系统相应护理问题,-,呼吸系统,依据,-,清理呼吸道无效,不正常的呼吸,声,；,无效,性咳嗽或缺乏咳嗽反射；,痰液,粘稠，,排出困,难,无力咳痰,依据,-,气体交换受损,肺血流,改变,氧气供给,不足,肺泡通气,不足,炎症,依据,-,呼吸困难,端坐呼吸,三凹征,哮喘,呼吸频率过快,不规则,的呼吸,节律,低,效,型,呼,吸,形,态,依据,-,不能维持自主呼吸,无自主呼吸或自主呼吸微弱,PaO,2,下降,SPO,2,下降,各系统相应护理问题,-,心血管系统,现存的护理问题,心输出量减少,有效灌注不足（液体总量、外周血容量）,气体交换受损,胸痛,体液过多,活动无耐力,生活自理能力缺陷,潜在的护理问题,心律失常,焦虑,失眠,依据,-,脉搏细速,皮肤紫绀、湿冷,虚弱、疲劳,血压下降,心,输,出,量,减,少,依据,-,有效灌注不足,皮肤苍白,四肢厥冷,血压下降,依据,-,体液过多,中度及以上凹陷性水肿,尿少,胸腔积液,依据,活动无耐力,病人疲乏无力,活动后呼吸加快、心率增加、血压升高,各系统相应护理问题,-,神经系统,神经,系统,现存的护理问题,意识障碍,脑灌注不足,颅内压增高,感知障碍,体温调节异常,单侧肢体感知受限,潜在的护理问题,出,血增加的可能,坠床的可能,自主呼吸功能下降的可能,气道阻塞的可能,误吸的可能,出现压疮可能,依据,脑灌注不足,颅内压增高,呕吐,血压下降,依据,颅内压增高,头疼,恶心、呕吐,各系统相应护理问题,-,消化系统,腹疼,腹泻,腹胀,便秘,尿少,排尿型态改变（尿潴留、尿失禁）,活动无耐力,有电解质紊乱的可能,各系统相应护理问题,-,泌尿系统,各系统相应护理问题,-,肌肉骨骼系统,活动受限,躯体移动障碍,皮肤完整性受损,疼痛,潜在的护理,问题,有误吸的可能,废用综合症的可能,周围神经血管有功能障碍的可能,其他,睡眠型态紊乱,焦虑、恐惧,体温过高,皮肤完整性受损（可能）,有坠床（跌倒）的可能,管路意外滑脱的可能,沟通障碍,自理缺陷,角色转变,发生深静脉血栓的可能,各系统相应护理措施,-,呼吸系统,1,、,严密监测患者呼吸频率、节律，深度变化。,2,、限制病人活动。,3,、正确吸氧。,4,、正确使用支气管舒张剂。,5,、实施肺部物理治疗，做好体位引流。,6,、实施气道湿化，评估患者排痰能力。教会患者咳痰方法，必要时吸痰。,7,、指导并使患者掌握缩唇式呼吸方法。,8,、必要时协助医生做好机械辅助通气。,各系统相应护理措施,-,心血管系统,1,、,限制病人活动（有计划安排患者活动）,2,、严密监测病人心律、率，脉搏，尿量，血压。,3,、观察患者皮肤颜色、温度等末梢循环情况。,4,、准确记录出入液量，控制输液量及速度。,5,、遵医嘱正确使用利尿剂，观察水肿消退情况。,6,、正确评估疼痛部位、性质、必要时给予镇痛 剂。,7,、正确氧疗。,8,、正确给予扩管药。控制给药速度。,9,、床边备除颤监护仪及急救药品。,各系统相应护理措施,-,神经系统,观察瞳孔、意识状态，正确评估,GCS,评分。,床头抬高,1530,。,正确使用脱水剂。记录出入液量。,做好约束，必要时镇静。,保持大便通畅。,集中操作，防止不必要的刺激。,保持气道通畅。,加强营养供给。,各系统相应护理措施,-,消化系统,正确评估患者排便、排气情况。,观察排便性质、量。,测腹围并交接班。,遵医嘱正确给予灌肠（药物）。,各系统相应护理措施,-,泌尿系统,严格记录出入液量。,监测血液生化指标。,卧床休息。,限制钠盐摄入。,遵医嘱正确补充电解质。,各系统相应护理措施,-,肌肉骨骼系统,严密观察患者呼吸、循环系统各项指标。,协助患者翻身，进行生活护理。,保持正确卧位，维持脊柱稳定性。,正确评估疼痛，并及时处理。,指导并协助患者进行肢体功能锻炼。,正确牵引，避免牵引失效的因素。,观察末梢循环。,早期进行功能锻炼。,病例,患者，男，,75,岁，因车祸致伤头、腹部半小时、躁动、血尿，车祸当时昏迷，后呈嗜睡状，时有躁动，恶心、呕吐胃内容物多次，排尿,1,次，为血性，面色苍白，出冷汗，入院查体：,T35,R32,次,/,BP70/40mmHg,诊断：脑挫裂伤，肝脾破裂。请书写出该患者存在的护理问题。,分组讨论,1,、你在书写护理计划及护理措施时的难点是什么？,2,、对新入院择期手术患者经过评估，提不出护理问题，你应该怎么做？,3,、你认为针对护理记录还需要加强哪方面的培训？,