大咯血的介入治疗教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,.,1,“大咯血”,的介入治疗,.1“大咯血”的介入治疗,.,2,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,.2SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOS,.,3,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,常见病因,支气管扩张,（bronchiectasis）,结核,（pulmonary tuberculosis）,肺癌,（lung cancer）,肺脓肿,肺炎症性病变,肺血管病变:动脉瘤、AVF、AVM,其他,.3SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOS,.,4,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,转归与危害,转归,反复多次出血,量越来越大,间隔越来越短,危害,窒息、失血性休克、死亡,.4SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOS,.,5,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,诊断：确定出血部位与病因,1.典型临床表现，与呕血鉴别,2.影像学：胸部,X,线、,CT,扫描,纤维支气管镜、,支气管动脉造影术（BA）,.5SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOS,.,6,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,病理学基础,肺部畸形血管形成,1.,肺部疾患引起局部血管收缩素水平下降,2.,肺动脉内栓塞使肺循环血量降低，支气管动脉增多、,增粗来代偿肺循环,3,.长期反复的炎症破坏修复改建导致体循环-肺循环瘘,4,.先天性肺组织发育不全,总结：炎症、肿瘤或先天性因素导致局部支气管动脉增粗迂曲改建，形成体循环,-,肺循环血管畸形或瘘,.6五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,7,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,.7SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOS,.,8,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,内科治疗（保守治疗）,保持呼吸道通畅，适当镇静,静脉通路，保持血容量,应用止血药物,支气管镜止血,对大咯血，止血效果较差、易复发或根本不能有效,控制，出血死亡率在50-100%,.8SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOS,.,9,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,林黛玉,-,咯血,-,失血而亡,玛格丽特,-,咯血,-,放血而亡,大咯血治疗,.9五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,10,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,外科治疗：切除出血病变肺组织,择期：死亡率在7.1-18.2%,急诊：死亡率高达40%以上,困难：,难以决定其出血部位,难以耐受或者来不及手术,基础病变范围广泛而无法切除,.10SHANXIYUNCHENG 541GENERALHO,.,11,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,介入微创治疗(Interventional therapy),支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization，BAE）,1974年法国学者 Remy 等首先应用BAE术治疗大咯血成功,临床止血率 75%98%。,介入治疗-治疗大咯血的首选治疗,.11五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,12,适应症,1）急性大咯血危急生命，暂不具备手术条件,2）反复大咯血内科治疗无效,3）咯血手术治疗复发者,4）不明原因咯血，可行支气管动脉造影诊断并及时栓塞治疗,禁忌症,1）多器官功能衰竭者,2）凝血功能严重障碍者,3）局麻药及碘剂过敏者,.12适应症,.,13,BAE,-术前准备,病情沟通,/,知情同意书,一般生命体征的维持,抗炎治疗、对症处理,心电图,胸部SCT，必要时CTA,纤维支气管镜,血常规、肝功、肾功能,电解质、血糖、血脂、PT全套,.13BAE-术前准备病情沟通/知情同意书,.,14,普通导管,眼镜蛇（Cobra1-3）,牧羊钩（Shepherds hook）,RH 导管,猎人头导管（,head hunter,）,胃左动脉导管,微导管、微导丝,导丝、动脉鞘,.14普通导管,.,15,BAE-药物准备,对比剂,非离子型对比剂：如优维显、欧乃派克、三代显等等,离子型对比剂：,复方泛影葡胺-脊髓损伤（神经毒性、高渗透）,2%利多卡因、肝素钠、生理盐水等,其他药物,化疗药物、止吐剂、止疼、缩血管药物、扩张血管药物,血管药物,.15BAE-药物准备对比剂,.,16,BAE-栓塞材料,聚乙烯醇(PVA，350-500,m),海藻酸钠微粒（KMG）,栓塞微球,明胶海绵,其他：弹簧圈,禁用液体栓塞剂及末梢栓塞剂！,.16 BAE-栓塞材料聚乙烯醇(PVA,.,17,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,支气管动脉栓塞基础-解剖依据,T5,.17五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,18,0 脊柱,180 胸骨,270 左,90 右,1,8,7,6,5,4,3,2,.18 0 脊柱,.,19,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,BAE解剖学基础,正常支气管动脉起始部直径小于1.5mm,在进入支气管肺段时直径不大于0.5mm,超过以上正常标准的支气管动脉都应疑为血管病理,.19五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,20,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,支气管动脉分型型,右侧,左侧,百分比,支,支,40.6%,支,支,21.3%,支,支,20.6%,支,支,9.75%,支,支,4%,支,支,2%,支,支,0.6%,支,支,0.6%,支,支,0.6%,.20五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,21,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,.21五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,22,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,患者 华,XX,，女性，,57,岁,主因“反复咳嗽、咳痰，痰中带血,10,年，加重伴咯血,3,天”入院,.22五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,23,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,.23五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,24,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,基本信息：,患者,张,XX,，男性，,57,岁,主因“间断性咳血,2,周，加重,2,天”入院；既往,1978,年至,1988,年间断出现咳血，曾就诊于当地卫生院、北京,309,医院等，考虑为,“,支气管扩张,经多方治疗后好转。,.24五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,25,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,胸部增强,CT,提示：左下肺静脉下方血管畸形，与下肺静脉及胸主动脉交通，左下肺可见出血灶。,.25五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,26,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,DSA,造影显示：,.26五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,27,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,造影术中经隔离肺,-,供血动脉动脉缓慢灌注：垂体后叶素,6u+20ml,生理盐水稀释液及蛇毒血凝酶,1u+20ml,生理盐水稀释液。,DSA,造影显示：影像学表现符合肺隔离症,肺隔离症系指肺的发育过程中肺动脉的发育异常，由主动脉分支供血，隔离肺与支气管不通，形成无呼吸功能的失用性肺组织块，其中可有囊变，分为叶内型和叶外型。,.27五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,28,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,血管明显增粗，迂曲，走形紊乱，,小血管增多,血管紊乱走形区与肺部大量纤维条索区分布较为一致,支气管动脉,-,肺循环分流（,B-P,分流）,根据造影表现推测病变的组织学类型并不可靠,对鉴别诊断困难者可能提供某些佐证,DSA,造影表现,.28五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,29,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,任*，32岁，男，8年前行“双侧肺大疱切除术”术后反复感染;5年前出现咯血，此后感冒受凉后，出现多次咯血,.29五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,30,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,DSA造影图,.30五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,31,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,王*，男，66岁，以“咳嗽、咳血1月，呼吸困难6天”为主诉入院,既往肺鳞癌病史,4,月，咯血50ml/日，给予对症处理，效果差,.31五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,32,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,血管明显增粗，迂曲，走形紊乱,血管受侵蚀征，表现为血管分支僵直、管壁毛糙、粗细不匀、狭窄甚至闭塞，呈截断状,支气管动脉,-,肺循环分流（,B-P,分流）,肿瘤供血动脉增粗、迂曲、小血管增多，分布紊乱和肿瘤染色,（血管湖样染色）,根据造影表现推测肿瘤的组织学类型并不可靠,对鉴别诊断困难者可能提供某些佐证,DSA,造影表现,.32五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,33,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,血管畸形：支气管动脉肺动脉瘘,.33五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,34,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,干性支气管扩张症？,.34五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,35,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,BAE并发症-肺脓肿（,pulmonary abscess,）,.35五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,36,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,支气管动脉插管与栓塞,熟悉支气管动脉解剖,造影证实为出血动脉,尽可能超选，避开脊髓动脉,透视严密监视下推注栓塞物,牢记多只动脉供血问题，一次解决,.36五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,37,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,脊髓动脉血管解剖,.37五四一总医院 介入治疗科SHANXIYUNCHENG,.,38,五四一总医院 介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,胸主动脉,CTA,成像-发夹症,.38五四一总