急危重症患者的血流动力学监测课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急危重症患者的血 流 动 力 学 监 测,北京协和医院重症医学科,陈秀凯,NiCO,CCO,LiDCO,PiCCO,Monitor,PAC,血流动力学理念,分析作用力、流量、容积三方面因素,分析循环系统中血液运动的规律性,定量、动态、连续的测量和分析,反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导,血流动力学理论的理解是基础,STARLING 定律与ABC理论,PAWP,CI,A,B,C,D,血流动力学监测的常用手段,神志精神状态,心率血压,尿量,CVP,ScVO2 OR SVO2,PAWP CO GEDI SVRI EVLWI,血流动力学监测的目标,最终目标：维持满意的CO,血流动力学监测的直接目的,调整循环中的3个主要因素,前负荷需不需输液,输多少液,能不能输液,后负荷血管活性药,心肌收缩力正性肌力药的使用,病例,女,28岁,“腹痛、发热3天 诊所静脉输入诺氟沙星 腹痛、皮疹3天”,急诊尿常规提示尿路感染 停用原药，改为西力欣 病情迅速恶化 MODS,MAP40mmHg HR130bpm,频发室早,呼吸(,SpO290%;窒息),恶心呕吐,昏迷(GCS评分5分）,拟诊：,过敏性休克,肾上腺素泵入、地塞米松静脉注射,PUMCH_ICU,早期目标指导治疗,BP 100/70 mmHg(E1.1ug/kg/min NE 0.5ug/kg/min),收入ICU,Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001,345:1368-1377,入室,入 ICU时情况,BP 100/70 mmHg(E1.1ug/kg.min NE 0.5ug/kg.min),CVP14mmHg,VT400ml;f16bpm PEEP8cmH,2,O FiO,2,100%SpO,2,95%,心肌酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/L,PH7.18;,PCO,2,29.8 mmHg PO,2,104mmHg;,cLac18mmol/L,;BE-13.7mmol/L;,ScVO,2,61%,入室,急诊,CVP14mmHg,低血容量性休克或容量不足？,还需继续补液吗？,PEEP8cmH,2,O FiO,2,100%SpO,2,95%,还能继续补液吗？,心肌酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/L,心源性休克？肾上腺素加量？,加多巴酚丁胺？,感染性休克？有证据吗,去甲肾上腺素加量？,过敏性休克？肾上腺素加量？,进一步的监测？怎么监测？,本病例监测的主要要求,了解前负荷状态,心功能或心肌收缩力,外周血管的阻力,血管外肺水,PiCCO的技术原理,PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:,a.,经肺热稀释技术,b.,动脉脉搏轮廓分析技术,弹丸注射,肺,PiCCO,导管,如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水,(8C),或室温盐水,(100%时,胸片才会发生改变,Bongard FS,Surgery 1984,胸片对EVLW的改变并不敏感,Helperin BD,Chest 1984,确定患者是否符合ARDS影像学表现时,医生之间存在非常明显的差异,Rubenfeldet al,Chest 1999,血流动力容量管理决策树,CI(l/min/m,2,),GEDI(ml/m,2,),or,ITBI(ml/m,2,),ELWI*(ml/kg),(slowly responding),3.0,700,850,700,700,850,700,850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m,2,),or,ITBI(ml/m,2,),CFI(1/min),or,GEF(%),10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700,850,700-800,850-1000,4.5,25,5.5,30,4.5,25,700-800,850-1000,Cat,5.5,30,700,850,700-800,850-1000,700-800,850-1000,10,10,10,10,V-,V,+,=,增加容量,(!=,慎重,),V,-,=,减少容量,Cat=,儿茶酚胺心血管药物,*SVV,只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700,850,10,Optimise to,SVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,PiCCO参数分类,容量/前负荷参数：,胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积 GEDV,每搏量变异SVV 脉压变异 PVV,流量/后负荷参数：,心输出量 CO 每搏量 SV,系统血管阻力 SVR,心率 HR 动脉压 AP,心肌收缩力参数：,全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI,左心室收缩力指数 dPmx,肺相关参数：,血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,PiCCO简单的建立方法,原上腔静脉连接,注射液温度探头容纳管（,T,型管）和,注射液温度电缆,穿刺股动脉,连接PiCCO机器或插件,PiCCO,plus,连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,血流,动力,学,HR,BP,CI,EVLWI,CVP,GEDVI,SVRI,组织,代谢,Lac,BE,ScvO,2,U(ml/h),血管,活性,药物,NE,E,DOBU,11/20/2024,治疗：,4.准备行CVVH,1.尝试扩容-胶体约200ml,2.调整血管活性药,1h,148,123/80,2.32,16,17,650,3000,17,-13.7,63%,0,0.5,1.1,0,PUMCH_ICU,3.给予激素-氢化可的松100mg,1h,血流,动力,学,HR,148,BP,123/80,CI,2.32,EVLWI,16,CVP,17,GEDVI,650,SVRI,3000,组织,代谢,Lac,17,BE,-13.7,ScvO,2,63%,U(ml/h),0,血管,活性,药物,NE,0.5,E,1.1,DOBU,0,11/20/2024,利尿,强心,3h,140,98/56,2.38,20,21,830,1800,18,-18,65%,0,0,1.0,3,PUMCH_ICU,1h,3h,血流,动力,学,HR,148,140,BP,123/80,98/56,CI,2.32,2.38,EVLWI,16,20,CVP,17,21,GEDVI,650,830,SVRI,3000,1800,组织,代谢,Lac,17,18,BE,-13.7,-18,ScvO,2,63%,65%,U(ml/h),0,0,血管,活性,药物,NE,0.5,0,E,1.1,1.0,DOBU,0,3,11/20/2024,5h,148,117/71,2.71,13,13,620,2200,15,-2,71%,40,0,0.8,8,PUMCH_ICU,41岁，男性,栓下肢间隙综合征,T 39,HR 102/min;,BP 65/50 mmHg,入院第一天15 L 液体复苏,Saugel,et al.Scandinavian Journal of Trauma,Resuscitation and Emergency Medicine,2010,18,:38,血流动力学不等于各种导管与设备,血流动力学无处不在,血流动力学监测是连续的过程,监测的方法不等于血流动力学,没有导管的监测需要对有导管监测的理解,入ICU前,男，,56,岁，,2010-4-8,以急性白血病入院,4-12,日开始化疗,4-13,至,9,/L,9,/L,PLT 3-25 X10,9,/L,4-20,日,4,：,20,寒战，,T39 BP60/30mmHg,10,：,51,寒战、发热、一过性意识丧失,头颅,CT,未见颅内出血病灶,留置右股静脉导管,快速补液扩容,DOPA,、,NE,泵入,美罗培南,+,万古霉素,入室情况,4-20 19,：,00,呼吸困难,气管插管，转入,ICU,全身广泛皮疹及出血点，口鼻及股静脉穿刺点渗血,血压,103/60mmHg(Dopa16 NE 1.6ug/kg.m),WBC0.37X10,9,/L,，中性比为,0,，,Hgb:4.5g/L,PLT 8X10,9,/L,血气,PH7.34 PCO,2,23mmHg,PO,2,106mmHg,Lac 7.6mmol/L,感染性休克合并低血容量性休克,两种休克的复苏无有创的血流动力学监测,PLT 8X10,9,/L，APTT延长3倍左右，补充PLT和血浆效果欠佳,锁骨下、颈静脉穿刺风险大,放置PiCCO导管风险大,血压、心率、尿量、乳酸、心肌酶,血流动力学改善,至4月22日6:00,RBC12U,血浆1200ml,血小板2U,凝血酶原复合物1200U,纤维蛋白原3000mg,白蛋白30g,停用NE及DOPA,BP110/65mmHg,Lac 2.0mmol/L,新近的研究,CFI等参数临床意义的验证,被动抬腿试验等判断容量状态和容量反应性的方法的监测,监测大循环与微循环的关系,AKI、ARDS等脏器功能不全的防治中血流动力学的监测与调整,PiCCO与PAC及新研发的无创监测手段的对比,CFI的临床意义,Jabot,J.et.al.,Crit Care Med 2009;37:29132918,Jabot,J.et.al.,Crit Care Med 2009;37:29132918,CFI的临床意义,passive leg raising(PLR)and volume expansion,To find the relationship between macrocirculation and microcirculation,Patients,severe sepsis or septic shock,25 mechanically ventilated,eligible for VE,in the first 24 h of their admission,Pottecher.J,Deruddre.S，Teboul Jean-Louis.,Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion in severe sepsis and septic shock patients.,Intensive Care Med,Conclusion,In preload-responsive patients with severe sepsis and septic shock patients during the first 24 h of their ICU stay,both,PLR and VE improved sublingual microcirculatory perfusion.,At the level of VE used in the study,changes in microcirculation were,not,explained b