第九章肝性脑病

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第九章 肝性脑病,(,hepatic,encephalopathy,),沧州,(cn zhu),医学高等专科学校,病理教研室 张玉华,第一页，共二十一页。,目的,(md),要求,1.掌握肝性脑病的概念。,2.掌握氨中毒学说和假性神经递质学说。,3.熟悉肝性脑病的诱因和防治,(fngzh),原则。,4.了解肝性脑病的病因和分类。,第二页，共二十一页。,教学内容,第一节 肝性脑病的病因和分,类,第二节 肝性脑病的发病机,制,第三节 肝性脑病的诱,因,第四节 肝性脑病的防,治(fngzh,)原,则,第三页，共二十一页。,概述,(i sh),肝性脑病概念,：因严重肝疾病，或严重的门-体分流引起中枢神经系统功能障碍的神经精神综合征。,临床分期,：,1.一期(前驱期),：较轻的神经精神症状，如欣快、反应迟缓，睡眠颠倒，轻度扑翼样震颤,(zhn chn),；,2.二期(昏迷前期),：行为异常、嗜睡、定向理解力减退及精神错乱，常出现,扑翼样震颤,；,3.三期(昏睡期),：有明显的精神错乱、昏睡；,4.四期(昏迷期),：神志丧失，不能唤醒。,肝昏迷,(hnm),=,肝性脑病,？,第四页，共二十一页。,第一节 肝性脑病的病因,(bngyn),和分类,内源性,肝性脑病,外源性,肝性脑病,原因,急性重型肝炎、急性肝中毒、药物性肝炎。,肝硬化晚期、肝癌晚期、门-体分流手术后。,机制,肝功能衰竭，有毒代谢产物不能解毒，毒性物质经肝进入体循环。,有毒代谢产物经门-体侧支绕过肝脏直接进入体循环。,诱因,无,有（消化道出血、镇静剂、麻醉剂、氮质血症）,速度,迅速（急性、亚急性）,进展缓慢,病程,短，病情凶险（1224h黄疸，24昏迷）,较长,预后,差,较好,第五页，共二十一页。,第二节 肝性脑病的发病,(f bng),机制,一、氨中毒学说,(xu shu),二、假性神经递质学说,三、血浆氨基酸失衡学说,四、-氨基丁酸学说,病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织,并无,明显特异的,形态学改变,；,患者神经,(shnjng),精神异常是由,脑组织代谢和功能障碍,所致。,第六页，共二十一页。,一、氨中毒,(zhng d),学说,ammonia intoxication hepothesis,临床,(ln chun),上8090%的肝性脑病患者血氨水平明显增高，可达正常的3倍左右；,肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮物质，易诱发肝性脑病；,肝性脑病患者采用各种降血氨的措施有效。,第七页，共二十一页。,一、氨中毒,(zhng d),学说,1.氨生成增多,肠道食物蛋白消化,氨基酸,NH,3,；,氮质血症：经,肝-肠循环,弥散入肠道的尿素增多,NH,3,(主要),躁动不安、震颤等肌肉活动增强,肌肉中的腺苷酸分解代谢增强NH,3,2.氨清除不足,鸟氨酸循环所需底物(鸟氨酸、瓜氨酸、精氨酸)缺失；,代谢障碍,ATP供给不足,鸟氨酸循环障碍,尿素合成,(hchng),减少,门脉高压致侧支循环开放或门-体分流,肠道氨绕过肝脏,（一）血氨升高,(shn o),的原因,第八页，共二十一页。,一、氨中毒,(zhng d),学说,1.干扰脑组织的能量代谢:ATP生成减少,2.使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质（,乙酰胆碱,）减少,抑制性递质（,-氨基丁酸）增多,3.氨对神经细胞膜的抑制作用,氨可抑制细胞膜Na,+,-K,+,-ATP酶活性，直接影响动作电位负极化过程中Na,+,、K,+,离子的转运，使膜电位发生异常,(ychng),；,NH,3,与K,+,有向细胞内转移的竞争作用。,（二）氨对脑组织的毒性,(d xn),作用,第九页，共二十一页。,1.干扰,(gnro),脑组织的能量代谢,葡萄糖,6-磷酸,(ln sun),葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶,(f mi),A,胆碱,乙酰胆碱,+,草酰乙酸,-,酮戊二酸,琥珀酸,柠檬酸,NH,3,谷氨酸,+NH,3,+NH,3,谷氨酰胺,ATP,ATP,NADH,NAD,+,2.使脑内,神经递质,发生改变,-,氨基丁酸,Co,A,-丙酮酸脱羧酶,NADH,NAD,+,第十页，共二十一页。,虽然临床,上,上多数,(dush),病例支持,氨,氨中毒与,肝,肝性脑病,的,的关系。,但,但部分病,例,例难以用,氨,氨中毒学,说,说来解释,：,：,肝昏迷,患,患者约有,20%,血氨是正,常,常的，但,有,有神经精,神,神症状；,部分肝,硬,硬化病人,，,，虽然血,氨,氨明显升,高,高，但不,发,发生昏迷,；,；,暴发性,肝,肝炎病人,血,血氨水平,大,大多,(ddu),正常，与,临,临床表现,无,无相关性,，,，减氨疗,法,法也无效,果,果；,氨中毒学,说,说,(xushu,),的挑战,第十一页,，,，共二十,一,一页。,二、假性,神,神经递质,学,学说,(xushu,),Falseneurotransmitter hepothesis,提出,(t ch),依据：,部分,(b fen),肝昏迷患者,血,血氨水平与,临,临床表现无,相,相关性,用左旋多巴,治,治疗可使肝,昏,昏迷患者神,志,志迅速恢复,第十二页，,共,共二十一页,。,。,正常,(zhngchng),及,假性神经递,质,质,CHOHCH,2,NH,2,HO,HO,去甲肾上腺素,CH,2,CH,2,NH,2,HO,HO,多巴胺,CHOHCH,2,NH,2,苯乙醇胺,CH,OH,CH,2,NH,2,HO,羟苯乙醇胺,第十三页，,共,共二十一页,。,。,苯丙氨酸,苯,苯乙胺,酪氨酸,酪,酪胺,苯乙胺,酪胺,苯乙胺,苯,苯乙醇胺,酪胺,羟,羟苯乙醇胺,灭活,肠道,肝脏,(gnz,ng),脑,肝功能异常,(ych,ng),门-体分流,(fnli),脑干网状结,构,构上行激动,系,系统唤醒功,能,能不能维持,取代正常神,经,经介质,昏迷,假性神经递,质,质学说,第十四页，,共,共二十一页,。,。,三、血浆氨,基,基酸失衡,(shhn),学说,Plasma amino acid imblance hepothesis,提出依据,肝性脑病患,者,者支链氨基,酸,酸（BCAA）/芳香,族,族氨基酸（AAA）较,正,正常,(zhngchng),人显著下降(从正常,(zhngchng),33.5,下降至,0.61.2,),纠正BCAA/AAA,，,，患者中枢,神,神经功能得,到,到改善,第十五页，,共,共二十一页,。,。,血浆,(xujing),氨基酸失衡,学,学说,肝功能障碍,(zhng i),门体侧支循,环,环,胰岛素,BCAA,AAA,BCAA/AAA,降低,(jingd),AAA,竞争,入脑增多,昏迷,抑制正常神,经,经递质生成,促进假性神,经,经递质生成,第十六页，,共,共二十一页,。,。,苯丙氨酸,酪氨酸,色氨酸,血浆,(xujing),血脑屏障,脑,苯丙氨酸,羟化酶,中性,(zhngxng),氨基酸,苯丙氨酸,酪氨酸,多巴,多巴胺,去甲,(q ji),肾上腺素,苯乙胺,苯乙醇胺,-羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,5-羟色氨,酸,酸,5-羟色胺,色,氨,氨,酸,酸,脱,羧,羧,酶,酶,色,氨,氨,酸,酸,羟,羟,化,化,酶,酶,FNT,苯,丙,丙,氨,氨,酸,酸,色,氨,氨,酸,酸,FNT,中,性,性,氨,氨,基,基,酸,酸,5-,羟,羟,色,色,胺,胺,FNT,脱,羧,羧,酶,酶,-,羟,羟,化,化,酶,酶,第,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,一,一,页,页,。,。,第,三,三,节,节,肝,肝,性,性,脑,脑,病,病,的,的,诱,诱,因,因,(y,uy,n),1.,氮,氮,负,负,荷,荷,增,增,加,加,外,外,源,源,性,性,氮,氮,负,负,荷,荷,：,：,上,消,消,化,化,道,道,出,出,血,血,、,高,蛋,蛋,白,白,饮,饮,食,食,、,输,血,血,；,内,内,源,源,性,性,氮,氮,负,负,荷,荷,：,：氮,质,质,血,血,症,症,、低,钾,钾,性,性,碱,碱,中,中,毒,毒或,呼,吸,吸,性,性,碱,碱,中,中,毒,毒、便,秘,秘,、感,染,染,(g,nr,n),、,大,量,量,抽,抽,放,放,腹,腹,水,水,。,2.,血,血,脑,脑,屏,屏,障,障,的,的,通,通,透,透,性,性,增,增,强,强,(,高,碳,碳,酸,酸,血,血,症,症,、缺,氧,氧,、,感,染,染、饮,酒,酒等),：,：,使,使,氨,氨,和,和,AAA,容,易,易,进,进,入,入,脑,脑,内,内,。,。,3.,脑,脑,敏,敏,感,感,性,性,增,增,高,高,：,较,较,长,长,时,时,间,间,使,使,用,用,止,痛,痛,、,、,镇,镇,静,静,剂,剂、,麻,醉,醉,剂,剂,或,氯,化,化,胺,胺,时,，,，,因,因,肝,肝,功,功,能,能,障,障,碍,碍,，,，,对,对,这,这,类,类,药,药,物,物,的,的,代,代,谢,谢,及,及,清,清,除,除,能,能,力,力,降,降,低,低,，,，,容,容,易,易,在,在,体,体,内,内,蓄,蓄,积,积,，,，,对,对,中,中,枢,枢,神,神,经,经,系,系,统,统,可,可,产,产,生,生,抑,抑,制,制,作,作,用,用,，,，,易,易,诱,诱,发,发,肝,肝,性,性,脑,脑,病,病,。,。,第,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,一,一,页,页,。,。,第,四,四,节,节,肝,肝,性,性,脑,脑,病,病,的,的,防,防,治,治,(f,ngzh,),原,则,则,（,一,一,）,）,防,防,治,治,原,原,发,发,病,病,：,积,积,极,极,治,治,疗,疗,肝,肝,脏,脏,原,原,发,发,疾,疾,病,病,，,，,重,重,点,点,是,是,保,保,护,护,肝,肝,脏,脏,，,，,注,注,意,意,营,营,养,养,，,，,采,采,用,用,高,高,糖,糖,、,、,多,多,种,种,维,维,生,生,素,素,和,和,能,能,量,量,合,合,剂,剂,，,，,同,同,时,时,忌,忌,食,食,高,高,脂,脂,肪,肪,、,、,高,高,蛋,蛋,白,白,质,质,饮,饮,食,食,(y,nsh,),以及,有,有害,于,于肝,脏,脏的,药,药物,。,。,（二,）,）降,氨,氨疗,法,法,1.,控,控制,血,血氨,升,升高,的,的诱,因,因：,（,（1,）,）饮,食,食流,食,食，,防,防止,上,上消,化,化道,出,出血,和,和血,氨,氨升,高,高。,（,（2,）,）控,制,制感,染,染，,应,应用,肠,肠道,抗,抗生,素,素，,防,防止,血,血氨,升,升高,和,和对,肝,肝脑,肾,肾的,进,进一,步,步损,伤,伤。,（,（3,）,）慎,重,重应,用,用镇,静,静药,、,、麻,醉,醉剂,和,和失,钾,钾利,尿,尿药,，,，防,止,止药,物,物蓄,积,积中,毒,毒和,碱,碱中,毒,毒。,（,（4,）,）口,服,服乳,果,果糖,，,，降,低,低肠,腔,腔pH值,，,，减,少,少氨,吸,吸收,；,；（5）,放,放腹,水,水不,宜,宜过,多,多、,过,过快,，,，以,防,防止,电,电解,质,质紊,乱,乱和,血,血容,量,量减,少,少。,（,（6,）,）防,治,治便,秘,秘，,以,以减,少,少毒,物,物吸,收,收。,（,（7,）,）低,蛋,蛋白,饮,饮食,，,，防,止,止血,氨,氨升,高,高。,2.,采,采取,降,降氨,措,措施,：,：（1）,应,应用,肠,肠道,抗,抗生,素,素，,如,如新,霉,霉素,，,，抑,制,制肠,道,道菌,的,的生,长,长、,繁