胆总管结石治疗进展1

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆总管结石治疗进展,引言,自从,Stoker et al,成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总,管探查手术之后，胆囊结石、胆总管结石的治疗模式已发,生了质的改变,肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式。,1.Stoker ME,Leveillee RJ,McCann JC,Jr.,Maini BS.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.,引言,ERCP,广泛应用并成为常规,LC+LCBDE,取代了大部分的开腹手术,MR,和,EUS,提供非侵入式精确胆道系统影像资料,Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS).Gut 2008;57:1004-21.,胆总管结石的自然史,西方国家,继发性结石为主,东南亚地区,原发性结石为主,有症状的胆石病病人，胆总管结石发生率为,10%20%,无黄疸、超声检查胆管正常者，胆总管结石发生率,1cm,下降到,0.5cm,时，,MR,的敏感性从,100%,下降到,71%,总体上特异性约为,93%,，敏感性约为,85%,；,MRCP,和,ERCP,诊断价值相当,欧洲内镜医师协会将,MRCP,作为中度可疑胆总管结石患者的标准检查。,EAES guidelines for endoscopic surgery.Berlin:Springer,2006 chaps 15 and 16.,胆总管结石诊断技术,超声内镜（,EUS,）：,以,ERCP,参照标准,敏感性为,84%100%,；,特异性为,96%100%,；,没有证据表明在诊断,CBDS,方面,ERCP,优于,EUS,；,和,MR,相比，系统前瞻性研究显示两者没有统计学,差异,Magnetic resonance cholangiopancreatography and contrast-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic ultrasonography in the diagnosis of extrahepatic biliary pathology.Radiol Med 2010;115:732-46.,胆总管结石诊断技术,ERCP,：,诊断胆总管结石的金标准；,较其他检查风险高，并发症多，费用高；,不宜单独作为检查手段。,初步检查高度怀疑,CBDS,，并且可以使用,ERCP,治,疗时，可直接进行,ERCP,检查治疗；,胆总管结石,治疗,治疗方式,1.Biliary EST,（,endoscopic sphincterotomy,）,使用十二指肠镜进行括约肌切开，并使用取石缆取石，约有,85%90%,的肝外胆管结石可以取出,胆总管结石,治疗,其他治疗方式,2.,经口胆管窥镜检查,3.,体外冲击波碎石术,4.,经皮穿刺取石,5.,开腹或腔镜下胆管切开取石,腹腔镜胆总管探查取石术,开腹、,ERCP,还是,LCBDE,？,与患者状况、结石大小和外科医师的技术有关。,LCBDE,的结石清除率在,85%-95%,之间，并发症率在,4-16%,之间，死亡率则在,0-2%,之间。,Rojas-Ortega S,et al.J Gastrointest Surg.2003,；,Thompson MH,et al.Br J Surg.2002.,LCBDE,特别适用于,困难,的胆总管结石。,LCBDE,与,ERCP,ERCP,与,LCBDE,对胆总管结石的疗效孰优孰劣？存在一定,争议,。,Samardzic J,et al.Med Arh.2010,：,LCBDE,清除率为,44.4%,，,ERCP,为,82%,，开腹手术为,95%,。（区别很大，,ERCP,为优）,Rogers SJ,et al.Arch Surg.2010,：,LCBDE,清除率为,88%,，,ERCP,为,98%,（,P=0.28,）。（区别不大）,手术安全性：,LCBDE,优于,ERCP,。,住院时间、费用等：,LCBDE,优于,ERCP,。,术后生活质量：二者,相当,，但均优于开腹手术。,Poulose BK,et al.Surg Endosc.2006,Rogers SJ,et al.Arch Surg.2010.,THOMAS J,et al.Am Surg.2007 May;73(5):472-7.,B.Topal.P K,et al.Surg Endosc(2010)24:413416,Ebner S,et.Surg Endosc,2004,18(5):762-765.,LCBDE,与,ERCP,LCBDE,与,ERCP,但,ERCP,在远期并发症上如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增高,Tranter SE,Thomp son MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.J.Br J Surg,2002,89(7):1495-1504.,LCBDE,术式的选择,经胆囊管,vs,经胆总管,LC,的同时发现的胆总管结石，胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小：,经胆囊管,；,单独发现的胆总管结石，胆总管结石较大，胆总管扩张，合并肝内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折：,经胆总管,。,Petelin JB.Surg Endosc.2003,一期缝合,vs T,管置入,与,T,管组相比，一期缝合组手术时间更短，术后住院日更短，住院费用更低，术后并发症发生率和胆管并发症发生率较低（具有统计学意义，但差别不大）,不采用外引流，而是一期缝合的,LCBDE,是可行的，且与,T,管置入安全性相当。,Zhang WJ,et al.J Surg Res.2009,ERCP,治疗胆总管结石,适应症,（,1,）胆总管无扩张的单纯肝外胆管结石；,（,2,）结石直径,1cm,可采用球囊扩张和 机械碎石；,（,3,）有腹部手术史；,（,4,）无腹部手术史的年轻患者；,（,5,）高龄和手术中具有高危因素的胆胰疾病患者,Therapeutic ERCP for Choledocholithiasis in Patients 80 Years of Age and Older.J Clin Gastroenterol.Volume 43,Number 3,March 2009,并发症,早期并发症：,低氧血症,、出血、穿孔、胰腺炎等,远期并发症：,永久破坏了,Oddi,括约肌功能,、胆总管结石复发，急性 胆管炎，乳头狭窄等,与开腹手术比较,2006,年,Clayton ES,et al,对,12,个临床实验的,meta,分析显示围手术期,ERCP,与开腹胆总管结石手术相比在结石清除率、病死率及并发症上无显著差别。,Clayton ES,et al.Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ.J .British Journal of Surgery,2006,93(1 0):1185-1191,但是近几年美国、印度和俄罗斯有文献报道开腹手术在结石清除率上要优于,ERCP,。,David J Martin et al.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue 2.,Joshi RM et al.Choledocholithiasis:endotherapy versus surgery.Int Surg.2010 Apr-Jun;95(2):95-9.,S.FrsterE.Klar et al.Common bile duct stones:Diagnostic and therapeutic management.Chirurg.2008 Sep;79(9):881-92.,处理方式选择,胆总管结石的几种情况：,胆囊已经切除的胆总管结石,胆囊未切除的胆总管结石,急性胆源性胰腺炎,急性胆管炎,怀孕患者胆总管结石,胆囊已经切除的胆总管结石,ERCP/S,和,EST,创伤最小，已经成为胆囊已切除的,CBDS,患者的首选治疗方式；,LCBDE,开腹,传统方式。,胆囊未切除的胆总管结石,需要考虑两个方面的问题：,胆囊切除,胆道取石,是否需要对所有,CBDS,患者都常规进行胆囊切除呢？,随机对照研究的结果显示：,保留胆囊组,随访期间,15%37%,的患者出现需要行胆囊切除的症状，出现时间在,17,个月,5,年之间；,日本的大规模前瞻性研究发现：胆囊无结石及其他病变的，经成功内镜取石后，再发胆管结石率低，胆囊炎风险小，并且没有病例发生胆囊癌；,英国伦敦医学院的研究也不建议对所有组病人行预防性胆囊切除，但接受内镜取石治疗，出现梗阻性黄疸的患者应当行胆囊切除。,胆囊未切除的胆总管结石,虽然英国胆总管结石治疗指南推荐对所有,CBDS,患者，在没有禁忌征的情况下，常规行胆囊切除,上述研究对此提出疑问,共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素,Risk factors for recurrent bile duct stones after,endoscopic papillotomy.Gut 2003;52:116-21.,胆囊未切除的胆总管结石,胆囊未切除的胆总管结石,治疗方案：,内镜取石后不做胆囊切除,LC+EST/LCBDE,开腹胆囊切除和胆总管探查,CBDS and in situ gallbladder,胆囊未切除的胆总管结石,LC+EST/LCBDE,是当代,DBDS,首选治疗模式；,需要回答的问题：,LC+ESE,还是,LC+LCBDE,？,LC,和,ESE,的先后顺序问题？,胆囊未切除的胆总管结石,LC+EST,还是,LC+LCBDE,？,LC+EST,和,LC+LCBDE,的随机对照研究显示：,LC+LCBDE,（一步法）住院时间更短，花费更少；,在结石清除率、并发症、死亡率等方面无明显差异；,选择具体治疗方式时，最重要的考虑还是本院资源和技术人员情况。,Hospital cost categories of one-stage versus two-stage management of common bile duct stones.Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques 2010;24:413-416.,Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease.Arch Surg 2010;145:28-33.,胆囊未切除的胆总管结石,LC,和,EST,的先后顺序问题？,没有行,MR,或,EUS,这种情况术后行,ERCP,可能更符合费用,-,效益原则,理由：,如果只有初步检查结果，,ERCP,发现结石率约为,50%,；,如果初步检查再加上术中胆道造影（,IOC,），那么,ERCP,发现结石率,70%,；,。,行,MR,或,EUS,MRCP,或,EUS,拟诊胆总管结石，可以使,ERCP,发现结石率,90%,这种情况术前与术后行,ERCP,大致相当。,.,胆囊未切除的胆总管结石,开腹胆囊切除和胆总管探查,胆囊结石的治疗，,LC,已经取