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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾病综合征的护理,肾内科陈贞敏,1,1,一、定义,肾病综合征指由,各种,肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿,(,尿蛋白,3.5g/d),、低蛋白血症（血浆清蛋白,3.5g/d,）,以清蛋白为主,8,大量蛋白尿典 型 临 床 表 现8,低蛋白血症,低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全一致，只有当肝脏合成不足弥补丢失时出现；,胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。,血浆白蛋白,3.5g/d,尿中可有红细胞、颗粒管型,血液检查,血清清蛋白,60,一般不受限制 不限制,25,60 0.6g/kgd(,其中包括,0.35g/kgd 10,的优质蛋白,),5,25 0.6g/kgd(,其中包括,0.35g/kgd 10,的优质蛋白,),或者,0.3g/kgd(,同时补充必需氨基酸,9,或酮酸,),1g/d),的血压目标值,125/75mmHg(,平均动脉压,92mmHg),推荐的药物,应用利尿剂使血容量至正常,对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病,可单独应用血,管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,上述两种药,物也可与利尿剂合用,对其他病因的慢性肾脏疾病,也可选用钙通道阻滞剂、,受体,阻滞剂和,受体阻滞剂,25,慢性肾脏疾病的血压控制指南25,降脂治疗,高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管病的发生率,多数患者仅用低脂饮食难以控制血脂，需用降脂药,26,降脂治疗高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管病的发,抑制免疫与炎症反应,肾上腺糖皮质激素,-,药理作用,抑制免疫反应,抑制炎症反应,抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,影响肾小球基底膜通透性,根据对下丘脑垂体,-,肾上腺皮质轴抑制时间,短效,(48h),：地塞米松,利尿,消除蛋白尿,27,抑制免疫与炎症反应 肾上腺糖皮质激素-药理作用利尿27,应,用原则,起始足量：,泼尼松,1mg/kg/d,，服,812,周,缓慢减药：,足量治疗后每,23,周减量,10%,，减至,20mg/d,左右时易反复应更加缓慢减量,长期维持：,最小有效剂量（,10mg/d,）,个体化治疗,28,应用原则28,给药方法,每日给药法：大多数采用，中效泼尼松,隔日给药法：维持期,冲击疗法：甲泼尼松龙,29,给药方法29,激素疗效判断,激素敏感,(-),激素部分敏感,(+),(+),激素依赖,减停激素,2w,内复发,激素耐药,尿蛋白（,+,+,）,复发,停激素,4w,内复发,频复发,半年,2,次，一年,3,次,30,激素疗效判断激素敏感 (-)30,细胞毒药物,防治肾小球硬化和肾间质纤维化,用于“依赖型”或“激素抵抗型”，常与激素合用,环磷酰胺为最常用的药物,环孢素,用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征,可通过选择性抑制,T,辅助细胞及细胞毒效应而起作用,31,细胞毒药物31,并发症防治,感染,用激素时不主张并用抗生素来预防感染,一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素,严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决定。,免疫增强剂效果不肯定。,32,并发症防治感染32,血栓及栓塞,血浆白蛋白低于,20g/L,时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、阿司匹林等预防；,一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗（,6h,内效果最佳，但,3,天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗半年以上,33,血栓及栓塞33,急性肾衰竭,及时给与正确处理，大多数可以恢复,袢利尿剂,血液透析,原发病治疗,碱化尿液,34,急性肾衰竭34,蛋白质和脂肪代谢紊乱,饮食治疗,其他措施,ACEI,、,ARB,中药黄芪（,3060g/d,煎服）,降脂药：,HMG-CoA,还原酶抑制剂，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等,35,蛋白质和脂肪代谢紊乱35,中医治疗,辨证论治：脾肾阳虚,一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反应,雷公藤,国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞减少，及时停药后可恢复。用法：,2040 mg tid,36,中医治疗36,七、常用护理诊断,/,问题,体液过多,与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。,营养失调：,低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。,有感染的危险,与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。,有皮肤黏膜完整性受损的危险,与水肿、营养不良有关。,37,七、常用护理诊断/问题体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透,八、护理措施,体液过多,钠、水,限钠；入水量根据病情而定,观察水肿转归,记录,24h,出入液量,定期测量体重、定期评估水肿程度,监测有无急性左心衰、高血压脑病表现,用药护理,遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物,观察疗效及不良反应,用药注意事项：,不可随意增量、减量或停药,口服糖皮质激素饭后服用，应用,CTX,多饮水,38,八、护理措施体液过多38,八、护理措施,营养失调：低于机体需要量,饮食护理,蛋白质,：,一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量,热量,：,126,147kJ(30,35kcal)/,（,kgd,）,脂肪,：,少食动物脂肪，多食植物油及鱼油,纤维素,：,多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物,补充微量元素,：,铁、钙,营养监测,记录进食情况,：,评估饮食结构是否合理，热量是否充足,定期测量血浆蛋白、血红蛋白,：评估机体的营养状态,39,八、护理措施营养失调：低于机体需要量39,八、护理措施,有感染的危险,预防感染,减少环境中的细菌,保持全身皮肤黏膜的清洁,健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖,病情观察,监测生命体征，注意体温有无升高,观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象,40,八、护理措施有感染的危险40,八、护理措施,有皮肤黏膜完整性受损的危险,皮肤护理,观察皮肤有无红肿、破损,41,八、护理措施有皮肤黏膜完整性受损的危险41,九、健康指导,“,慢性肾脏病是一种生活方式疾病”,42,九、健康指导“慢性肾脏病是一种生活方式疾病”42,休息与运动,注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生血栓,饮食调理,告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重要性,指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食,预防感染,避免受凉、感冒，注意个人卫生,用药指导,告知不可擅自减量或停用激素,介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应,定期随访,43,休息与运动 43,怎样控制盐的摄入？,让病人了解盐摄入控制的重要性，取得家人的配合,评估每天盐的摄入量,每天加的盐量不超过,3g,不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、咸菜、熟食,用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲,分餐：先盛出少盐或无盐的饮食，再加盐家人吃,用,15ml,酱油代替,3g,盐,尽量少去餐馆吃饭,44,怎样控制盐的摄入？让病人了解盐摄入控制的重要性，取得家人的配,十、预后,肾病综合征的预后取决于,肾小球疾病的病理类型,有无并发症,是否复发及用药的疗效,临床因素,局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、重度系膜增生性肾炎预后差。,45,十、预后肾病综合征的预后取决于45,谢谢！,46,谢谢！46,
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