危重病的液体治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病的液体治疗,危重病的液体治疗,1,作为多数临床治疗用药的载体,维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡,保证组织、器官必需的氧供和氧耗,维持机体有效循环血容量,改善微循环,液体治疗的目的,作为多数临床治疗用药的载体液体治疗的目的,2,休克本质,组织细胞缺氧以及器官功能障碍,休克特征,有效循环血量明显减少,器官组织低灌注状态,休克本质,3,血容量不足时，应用血管活性药,掩盖低血容量状态,不利于改善组织低灌注,血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量,经过,积极液体复苏,，,血压仍不稳定者用血管活性药,除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的,除心源性休克外,血容量不足时，应用血管活性药,4,Severe sepsis,或,septic shock,最初,6h,的复苏可以降低,28d,内死亡率,一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入,ICU,后再开始,通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者,复苏时机,Severe sepsis或septic shock复苏时机,5,创伤休克,传统观点,低血压应尽快提升血压,现在观点,延迟复苏,复苏时机,复苏时机,6,胶体,晶体,争论,胶体晶体争论,7,70Kg体重的男性病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？,5%GS,Ringer,s Lactate,FFP,液体选择,液体选择,8,血浆,组织,间液,(ISF),细胞,内液,(ICF),细,胞,外,液,细,胞,外,液,细,胞,内,液,细,胞,内,液,蛋白质,Mg,2+,PO,4,-,Na,+,Na,+,Na,+,CI,-,CI,-,HCO,3,-,HCO,3,-,K,+,K,+,K,+,蛋白质,(24mmHg),Na,、,K,ATP,酶,（,ECF,）,（,ECF,）,（,ICF,）,（,ICF,）,尽可能保持合理的体液分布,40%,15%,5%,血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)细胞外液细胞外液细胞,9,5%,葡萄糖,葡萄糖被代谢后，,余下的自由水将通,过血管及细胞壁，,按照细胞内液与细,胞外液之间的比例,关系重新分配达到,新的平衡,补充,5%,葡萄糖,5%葡萄糖葡萄糖被代谢后，补充5%葡萄糖,10,5%GS,的用量,Expected PV increment(,预期增加的容量）,=0.5L,Distribution volum,（体液总量）,=7060%=42L,Normal PV(,正常血容量）,=705%=3.5L,5%GS,用量,=0.50.04160.5=6L,5%GS 500ml,扩容效果,=5001/12=41.6ml,5%GS的用量Expected PV increment(,11,Ringers Lactate,的用量,Ringer,s Lactate,乳酸林格氏液可以在,血管内外自由出入，,因此输入,RL,液体后可,以均匀的分布在细胞,外液,Ringers Lactate的用量Ringers La,12,Ringers Lactate,的用量,Expected PV increment,(,预期增加的容量）,=0.5L,Distribution volum,（体液总量）,=7060%=42L,Normal PV(,正常血容量）,=705%=3.5L,RL,用量,=0.50.1250.5=2L,RL,扩容效果,=5001/4=125ml,Ringers Lactate的用量Expected PV,13,正常情况下血浆仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的,FFP,的用量,FFP,正常情况下血浆仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的,14,FFP,的用量,FFP,用量,=0.5L,RL,扩容效果,=5004/4=500ml,FFP的用量FFP用量=0.5LRL扩容效果=500,15,白蛋白的用量,1ml 20%,白蛋白结合,14ml,水,白蛋白扩容效果,=500*14=7000ml,白蛋白用量,=35.7L,白蛋白的用量1ml 20%白蛋白结合14ml水白蛋白扩容效果,16,70Kg,体重的男性病人，失血,500ml,，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少,ml,？,5%GS 6 L,Ringers Lactate 2 L,FFP 0.5L,ALB 0.036L,70Kg体重的男性病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量,17,不同液体扩容效应的比较,有效性,不同液体扩容效应的比较有效性,18,为下述目的，选用晶体,补充每日生理所需液体量,补充组织间隙和细胞内间隙的损失量,作为利尿效应后的补充,为下述目的，选用胶体,维持正常血容量和血流动力学稳定,维持血浆胶体渗透压,增加微血管血流量,保证组织细胞氧供,(,胶体+,红细胞,),依据目的选用,合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序,为下述目的，选用晶体依据目的选用合理的选择：应是根据病情需要,19,一般病人,多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液,在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，维持有效血容量,颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿,一般病人多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液,20,休克病人,限制葡萄糖液的使用,应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液,适量输注胶体比单纯输注晶体更优越,高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备,输注7.5%NaCl，相当于2000ml等渗液的扩容效果,休克病人限制葡萄糖液的使用,21,50,年前,纠正血压作为终点,多数医生,血压正常,心率下降,尿量恢复,四肢温暖,目前观点,纠正组织缺氧,消除氧债,仍存在内脏缺氧,可能发生,MODS,肾衰、出血,复苏终点,50年前仍存在内脏缺氧肾衰、出血复苏终点,22,Septic shock,严重感染早期目标性治疗,Early Goal-Directed Therapy,（EGDT）,复苏终点,要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡,Septic shock复苏终点要求在作出诊断的最初小时，,23,恰当的复苏终点定为：,尿量,0.5mlkg/,平均动脉压65mmHg,CVP8-12mmHg,ScvO,70,只需留置中心静脉导管，监测中心静脉血氧饱和度（,ScvO,2,)与中心静脉压（CVP）,采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施,复苏终点,恰当的复苏终点定为：复苏终点,24,Stop Infusion,是,否,检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂,CVP,2-5 cm H,2,O,单次输注,200ml,胶体溶液,测量,CVP,CVP 18-20 cm H,2,O,CVP 20 cm H2O,6%,HES,500,ml,可扩充血浆容量约等于,3000ml,的,RL,2003.7,2004.6 46,例,8,例输注贺斯合并急性左心功能不全（占,17.4%,）,Stop Infusion是否检查是否发生肺水肿、必要时使用,25,