马尔尼菲青霉菌(马尔尼菲蓝状菌)感染

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,广西艾滋病临床治疗中心,马尔尼菲青霉菌（,Penicillium,Marneffei,）感染,1,概论,马尔尼菲青霉,病,(,Penicillio,s,is,Mar,neffei,),是马尔,尼菲青霉菌,(Penicillium Marneffei),引起，主要,侵犯单核,吞噬细胞系统的一种真菌性疾病。,2,病原学,马尔尼菲青霉,菌,(,Penici,lli,u,m,Marnef,f,ei,),是法国,Cap,p,oni,等,1956,年从越南非正常死亡的中华竹,鼠,(Rhizomys,sinensis),肝脏中分离出的一种青霉,菌。,195,9,年被命名。马尔尼菲青霉,菌,可生长在甘蔗和竹笋上，竹鼠（中华竹鼠、银星竹鼠等）为病原菌的宿主或携带者，是人兽共患的疾病。,第一例病人为实验室意外。,是唯一具有温度双相性的青霉,菌,既能像大多数真菌一样在 常温,(30,以下,),腐物寄生,还能在,37,的较高温环境中生,长,因而具有深部致病,力,已成为很重要的人类致病,菌,。,3,：口,流行及分布情况,（1985年-）,PM,感染主要在我国南方地区,主要是广西、广东、香港及台湾等。,主要流行于泰国、越南、印度尼西亚、马来西亚、新加坡等东南 亚国家。,而欧美国家患者多有涉足远东史。,广西是最早报道的,PM,的地区，邓卓林等 进行性播散型马尔尼菲青霉菌病（,J,）广西医,学院,万方,学,数据,报,1984.2(1).1-3,4,分布特点,东南亚和我国南部地区特点为温暖、潮湿、适合 竹林和甘蔗生长、有竹鼠出没。于气候有关系，通常春夏季南方雨水较多，真菌生长迅速，因此 也是马尔尼菲青霉菌多发的季节。,5,发病情况,马尔尼菲青霉病一种少见深部真菌感染性疾病,.,一,般情况下不会发病，但机体免疫功能低下时可以,致病。,在香港，,8%,艾滋病患者会受它感染，在广西,CD4,200,时近,30%,患者被感染，感染后若得不到 适当治疗，死亡率可达,100%,。,6,发病机制,至于病原菌何以从野生状态进入,机体并,引起,感,染的途径，目前尚不是十分明确。,马尔尼菲青霉病菌感染开始于吸入或食入孢子 或无荚膜酵母菌，对于正常人来说，机体抵抗 力很强，孢子或无荚膜酵母菌很快被清除，在 正常机体对真菌感染的免疫功能中，体液免疫 起到调理作用，而细胞免疫则在清除菌丝或孢 子囊中有重要作用。,HIV,主要侵犯,CD,4,T,淋巴,细胞，艾滋病患者（尤其晚期患者）由于,CD,4,T,淋巴细胞减少，细胞免疫功能下降，深部真菌,感染发病率明显增加。,7,发病部位,马尔尼菲青霉菌是一种深部致病菌，可以侵犯全 身几乎所有系统、器官，血液、神经系统、骨髓 培养均发现有存在，最常见的感染部位为呼吸道 感染，皮肤感染也很常见。,8,临床表现,发病隐匿或急性，潜伏期不十分明确，很多AIDS 患者痰中找到或培养出病原菌，但未见发病，说,明潜伏期可能很长。,因感染的部位不同而有不同的临床表现,全身表现：发热、消瘦、贫血、淋巴结肿大。,呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难。,皮肤：坏死性丘疹，丘疹中心坏死，修复后可见具 有特征性中心部凹陷形同“小火山”或“脐窝状”软疣状的小结。,消化系统：腹痛、腹泻、脓血便。肝脾肿大。,骨骼：溶骨性损害，骨周围组织出现皮下脓肿，但 小儿及AIDS患者少见。,9,临床表现,1,、,局限性马尔尼菲青霉病病原菌进入人体后,仅局限在入侵部位，以局限于肺部的感染最为 常见，为病原菌孢子所致，其表现没有特征性，常易误诊为支气管炎、支气管扩张或肺结核，,有些病例为陈旧性病灶的从新活跃，免疫功能 低下时可以发展为播散性感染。,10,临床表现,2,、,播散性马尔尼菲青霉病 近年来我国报告的病 例大多为这种类型。主要症状为发热，可达39-40，发热无规则，反复出现且持续时间长。贫,血、血小板减少、肝脾肿大、淋巴结肿大。消化 道症状，皮疹，骨损害,。,11,零嘉翟,试,瞪篓叠,1二二i一,o,1一,墨,冀,X,线胸片,胸片表现不典 型，主要以间 质性或实质性 病变为主。炎 症性改变。肺 们淋巴结钙化 不常见。,12,弋,一,CT示肺内条索 状高密度影。,13,盟,CT示肺内点状 高密度影及胸 腔积液。,14,X萝,。,k么盈,CT示肺内斑片 状高密度影及 肺门淋巴结肿 大。,15,，-,)叠【，,。,马尔尼菲青霉病皮疹,坏死性丘 疹，丘疹 中心坏死，修复后可,见具有特 征性中心 部凹陷形 同小火 山软疣,状的小结，无痒感。,16,马尔尼菲青霉病皮疹,17,马尔尼菲青霉菌的实验室检查,组织病理,血清学,分子生物学,微生物培养,18,组织病理学检查,在单核巨噬细胞系统之外的组织中常引起化脓性反应,在单核巨噬细胞系统器官为肉芽肿性反应,反应无力和坏死性反应是进行性播散性感染常见一种反应,在巨噬细胞内外有酵母样菌体，呈圆形、椭圆形、腊肠形，,有横隔,HE,着色不良，过碘酸染色（,PAS,）和银染色良好。,Here comes your footer,19,Here comes your footer,Page 20,采用间接免疫荧光法检测马尔尼菲青霉菌抗体,.,采用,ELISA,法测定患者血清中的马尔尼菲青霉菌抗,原,(MPIP),和抗体。,应用乳胶凝集试验检测马尔尼菲青霉菌病患者尿中,马尔尼菲青霉菌抗原。,通过绘制标准曲线可半定量测定马尔尼菲青霉菌抗,体或抗原。,目前国内应用抗原和抗体的方法少见报道。,血清学试验,20,血清学诊断,半乳甘露聚糖（,GM,）试验和甘露糖蛋白（,MPIP,）抗原检测,GM,试验：,GM,是一种对热稳定的多糖，水溶性，青霉菌细胞壁含量高。,真菌细胞壁表面菌丝生长时，,GM,从菌丝顶端释放，是最 早释放的抗原，青霉菌在组织中侵袭生长时，,GM,释放入,血、体液，然后分布于血清、脑脊液，尿液、肺泡灌洗液,等，利用小鼠单克隆抗体检测血清中真菌的半乳甘露聚糖。,优点：早期诊断，真菌定植时极少释放入血，有助于鉴别侵 袭和定植，可以判断病情和预后,21,甘露糖蛋白（,MPIP,）抗原检测,用双抗原夹心,ELISA,法检测马尔尼菲青霉菌,MPIP,特,异性抗体，血清评价特异度为,100%,，,MPIP,抗,体与抗原联合检测的灵敏度,93%,，目前主要用于,科研,22,分子生物学法,Here comes your footer,巢式,PCR,检测石蜡包埋组织中,PM,基于马尔尼菲青霉,18S rRNA,基因设计了两对寡核苷,酸引物。,高敏感性和特异性,外引物,(RRF1 and RRH1),是真菌通用引物。,内引物,(Pm1 and Pm2),是马尔尼菲青霉特异性引物。,23,匡_f图,微生物培养法,涂片镜检。,培养鉴定,培养特征,生化指标,其它检查,PM,与本菌属和双相型真菌鉴别,Here comes your footer,24,广,确定性诊断,:,青霉菌病原体血液培养,或 活检发现临床菌株,Courtesy,of www.aids-images.ch,25,：J,J,涂片镜检,取骨髓涂片、皮肤印片或淋巴结活体组织,Gram,染,色后镜检，可见到典型圆形或卵形或腊肠型有明显,横隔的孢子，常在巨噬细胞内,。,排列桑椹样孢子,有横隔的腊肠型孢子,Here comes your footer,26,Here comes your footer,Page 27,PM,菌体形态,25,培养物（乳酸酚棉,蓝染色,),：,光滑透明分枝分隔 菌丝典型帚状枝：双轮 生、少数为单轮生；有,2-10,个散开不平行的梗 基其上有,2-10,瓶梗；顶,端狭窄有单链分生孢子，散乱（上图）。,27,临床诊断,流行病史,临床表现,根据,CD4,情况应做常规真菌培养,常规痰检,真菌培养是确定诊断最可靠的方法。且可提供敏,感药物资料。,病理,28,治疗,常用药物,抗真菌抗生素（多烯类）两性霉素,B,、制霉菌素,唑类抗真菌药物,1,、咪唑类：咪康唑、酮康唑,2,、三唑类：氟康唑、伊曲康唑、沃尔康唑,棘白菌素类 卡泊芬净、米卡芬净。,5-FC,Sekhon,等报道：酵母型比菌丝型对唑类更敏感，菌丝型对,两性霉素,B,和,5-FC,更敏感,29,两性霉素,B,两性霉素,B,是临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，,对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有良 好的抗菌活性，仅有少数曲菌耐药。,两性霉素,B,仍作为抗马尔尼菲青霉菌最主要的首选 药,30,泰国治疗报道,两性霉素,B,治疗,2,周后改为伊曲康唑治疗,6,周，效 果较好，比较安全，不良反应小，但发现有约,30%,的患者停止治疗后复发,在广西，如有条件，两性霉素,B,使用时间较长（,4,周及以上），复发率低,31,两性霉素,B,的使用方法,使用剂量：,0.7,1.0mg/kg/d,，成人剂量,40-,50mg/,次,/,天。,方法：开始可以用,3mg,小剂量，逐步加大剂量，一般,5-10,天可用到治疗量。,轻症患者应使用治疗量达,2,周后改用,依曲康唑 口服：,2-12,周每日,200mg Bid,，以后为,200mg qd,至,CD4200,个。,32,重急症患者注意事项,鉴于使用两性霉素,B,需要有自小剂量逐渐增加至治疗 剂量的过程，而患者在急性期处理不及时常因菌血症死亡，因此急性期我们治疗先选可达到有效治疗浓度的伊曲康唑,（,200mgq12h,），同时加用两性霉素,B,（剂量从,0.02,0.1mg/kg,d,开始，按患者耐受情况，逐渐增量直 至,0.5,0.75mg/kg,d,左右，最大剂量每天不超过,50mg,）。两性霉素,B,已达维持剂量可停用或继续使用伊 曲康唑，加用氟胞嘧啶（,100,150mg/kg,d,，分,3,4,次口服）；也可在治疗开始时即加用氟胞嘧啶。若患者的 经济情况允许可使用伏立康唑，直至开始,HAART,为止。我们发现急性期选择该方案治疗可以改善患者的预后，患 者常可度过危险期，降低病死率。也可及时也可静脉注射 氟康唑每天,800mg,，或口服更大剂量替代。若伏立康唑 与氟康唑均不可及时，则选用经典方法：两性霉素,B,自小 剂量开始加用氟胞嘧啶，病情稳定后用伊曲康唑维持。,33,谢谢,34,知识回顾,Knowledge Review,35,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,36,