血液净化血管通路

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血液净化血管通路,目 录,血管通路的概念；,血管通路的分类与标准；,临时性血管通路使用策略；,中心静脉插管的抗凝；,临时性插管贴壁现象处理；,中心静脉插管管腔内感染表现与处理；,中心静脉插管溶栓法；,半永久插管的适应症；,半永久插管纤维袖套形成；,中心静脉插管管理十二条；,建立动静脉内瘘的时机；,自体动静脉内瘘部位选择；,内瘘成形术前检查；,自体动静脉内瘘术式评价；,内瘘的成熟期；,内瘘自然血流量测定；,内瘘自然血流量与泵控血流量对心功能的影响；,内瘘穿刺若干问题；,内瘘血栓形成的处理；,内瘘狭窄预警措施；,泊萧叶定律随想。,概 念,血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路,(vascular access),。,建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。,血管通路的分类,临时性血管通路：,直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管,血管半永久性通路,：,带,Cuff,的中心静 脉留置导管、,Lifesite and Dialock Port,系统,永久性血管通路,：,自体动静脉内瘘、移植血管内瘘,血管通路的标准,1.,透析血流量达到,200500ml/min,，自体动,静 脉内瘘自然血流量,5001500ml/min,；,2.,安全；,3.,迅速：尤其指临时性血管通路；,4.,尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，,不加 重心负荷；,5.,长期通畅率高，尤指永久性血管通路；,6.,尽量不影响病人活动；,7.,皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。,动静脉直接穿刺,缺点：,1.,血肿,2.,血流量不足,3.,血管破坏,4.,疼痛,优点：,1.,迅速,2.,简单,适应症：,1.,急性中毒,2.,急性心衰,3.,急性高血钾,动静脉外瘘（,1,）,是血管通路发展的里程碑,（,1960,，,Quinton,Scribner,）,外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管,建立外瘘的部位：,1.,前臂内侧腕关节上方,35cm,2.,下肢踝关节上方,510cm,3.,足背动静脉,动静脉外瘘（,2,）,手术方法：略,缺点（并发症）：,1.,破坏血管,2.,血栓形成,3.,出血,4.,感染,5.,长期通畅率低,优点：血流充分，连接方便,中心静脉插管,插管方法：“,Seldinger,技术”,特点：简单、迅速、安全,常用插管部位：,1.,股静脉（*）,2.,颈内静脉（*）,3.,锁骨下静脉,（*）,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉,保留时间,2,周,?(,数周,)6,周,活动受限 受限 不受限,不受限,透析地点 住院 可门诊 可门诊,技术难度 易 难 中等,并发症 轻,、,少 严重,、,血气胸,、,较轻,、,血气胸,静脉狭窄,感染率 高 低 低,血流量 低 较高,高,中心静脉插管导管类型,1.,单针双腔导管,2.,带,Cuff,的单针双腔导管,3.抗生素镶嵌导管,4.,Tesio,导管,5.,Ash Split,导管,6.Port,导管（,Lifesite and Dialock),移植血管内瘘,适应症,1.,血管纤细不能制作自体内瘘,2.,自身相邻血管相距较远或由于反复制 作内瘘使血管耗竭,3.,由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏,4.,原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥,移植血管种类,1.,自体血管：大隐静脉,2.,同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉,3.,异种血管：牛颈动脉,4.,人工血管：,PTFE,移植血管内瘘术式与并发症,主要术式：,1.“J”,型（直桥式）,2.“U”,型（襻型）,主要并发症：,1.,感染,2.,血栓形成,3.,术后浮肿,目前存在的几个问 题,确诊慢性肾衰后对血管保护不够；,内瘘术前准备工作不充分；,直接动静脉穿刺仍然较多；,带,Cuff,导管及移植血管未得到合理应用，但应注意防止过度使用；,透析泵控血流量偏低；,血管通路在使用中的功能监护不够。,目 录,血管通路的概念；,血管通路的分类与标准；,临时性血管通路使用策略；,中心静脉插管的抗凝；,临时性插管贴壁现象处理；,中心静脉插管管腔内感染表现与处理；,中心静脉插管溶栓法；,半永久插管的适应症；,半永久插管纤维袖套形成；,中心静脉插管管理十二条；,建立动静脉内瘘的时机；,自体动静脉内瘘部位选择；,内瘘成形术前检查；,自体动静脉内瘘术式评价；,内瘘的成熟期；,内瘘在体血流量测定；,内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；,内瘘穿刺若干问题；,内瘘血栓形成的处理；,内瘘狭窄预警措施；,泊萧叶定律随想。,临时性血管通路的使用策略,1.,禁止使用动静脉外瘘；,2.,尽量避免动静脉直接穿刺；,3.,提倡使用中心静脉插管；,4.,尽量避免锁骨下静脉插管；,5.,右侧颈内静脉为首选插管部位。,中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝,肝素三步封管法,第一步：用,5ml,注射器抽出管腔内原有肝素并,弃掉（连同注射器）；,第二步：用,10ml,注射器将生理盐水各,2,3ml,弹丸式注入动静脉管腔内；,第三步：根据管腔容量用,5ml,注射器缓慢注入,肝素或肝素盐水。,动静脉夹子一旦关闭，请勿打开,临时性插管贴壁现象处理,1.,关闭,透析机血泵；,2.,将导管旋转,180,度；,3.,开启血泵，缓慢提高血流速；,4.,必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。,中心静脉插管管腔内感染的治疗,肝素,-,抗菌素,-,盐水封管法,管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续,5,12,小时；,封管步骤遵守三步封管法；,封管液为肝素,-,抗菌素,-,盐水；,封管间期为,1224,小时；,注意首先管腔内取样培养；,必要时配合全身用药；,中心静脉插管溶栓法,1.,将管腔内残存液体抽出；,2.,根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每,1ml,生理盐水含尿激酶,5,00010,000,单位）；,3.2030,分钟后回抽；,4.,若仍欠通畅可重复上述操作,23,次。,定期用尿激酶封管（每,2,周一次）可能会减少血栓形成的发生率；,早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；,必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。,目 录,血管通路的概念；,血管通路的分类与标准；,临时性血管通路使用策略；,中心静脉插管的抗凝；,临时插管贴壁现象；,中心静脉插管管腔内感染处理；,中心静脉插管溶栓法；,半永久插管适应症；,半永久插管纤维袖套形成；,中心静脉插管管理十二条；,建立动静脉内瘘的时机；,自体动静脉内瘘部位选择；,建立内瘘术前检查；,自体动静脉内瘘术式评价；,内瘘的成熟期；,内瘘在体血流量测定；,内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；,内瘘穿刺问题；,内瘘血栓形成的处理；,动静脉内瘘狭窄预警措施；,泊萧叶定律随想。,半永久性中心静脉插管的适应症,需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；,心功能差不能耐受内瘘血液分流者；,已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于,6,周者；,血液透析等待肾移植者；,不能耐受内瘘穿刺疼痛者。,半永久性插管纤维袖套形成,留置导管史：,大于,3,个月；,透析时表现：,回血正常，引血困难；,诊断：,B,超、静脉造影；,处理：,尿激酶,20000 u6h,持续动脉端滴注,Snare,取栓导管套取,换管。,中心静脉留置导管管理十二条,1.,避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽；,2.,若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；,3.,血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；,4.,导管皮肤出口处每周换药,2,3,次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；,5.,建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；,6.,透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；,7.,定期（每,2,3,周）管腔内尿激酶溶栓；,8.,避免使用留置导管输血、输液或取血；,9.,导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；,10.,对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉 压曲线；,11.,及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；,12.,注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。,建立动静脉内瘘的时机,NKF-K/DOQI,指南：,病人一年内需要血液透析治疗 或,Ccr4mg/dl,。,北京大学人民医院：,1.,症状明显预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何；,2.Scr6mg/dl,，不论有无症状；,3.,糖尿病患者,Scr4mg/dl,，不论有无症状。,自体动静脉内瘘部位选择,先上肢，后下肢；,先非惯用侧，后惯用侧；,先远心端后近心端；,先自体血管后移植血管,;,先一般后特殊。,自体动静脉内瘘常用血管,上肢：,桡动脉,-,头静脉（标准内瘘）,桡动脉,-,肘前静脉,肱动脉,-,肘前静脉,尺动脉,-,贵要静脉,桡动脉,-,头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）,下肢：,足背动脉,-,足背静脉,股动脉分支,-,大隐静脉,胫后动脉,-,大隐静脉,胫前动脉,-,大隐静脉,动静脉内瘘成型术,吻合方式：,连续或间断外翻式缝合，用,7-010-0,血管缝合线。,术式：,1.,端,-,端吻合,2.,端,-,侧吻合,3.,侧,-,侧吻 合,最常用术式：,端,-,侧吻合（,A-V),鼻咽窝内瘘（,1,）,手术方法,:,同标准内瘘,血 管：桡动脉,-,头静脉延伸支,优 点：,1.,手术创伤小,2.,术后浮肿、疼痛轻,3.,不易窃血,4.,对心血管功能影响小,5.,穿刺范围大,6.,一旦闭塞可行标准内瘘,鼻咽窝内瘘,（,2,）,缺点：,1.,吻合口动脉瘤时：腕关节运动障碍，切除难度大，易损伤桡神经；,2.,该处血管较细，术野小、动脉深，手术难度大；,3.,远期通畅率低于常规内瘘（？）；,4,.,手部震颤影响其细微活动。,目 录,血管通路的概念；,血管通路的分类与标准；,临时性血管通路使用策略；,中心静脉插管的抗凝；,临时插管贴壁现象；,中心静脉插管管腔内感染处理；,中心静脉插管溶栓法；,半永久插管适应症；,半永久插管纤维袖套形成；,中心静脉插管管理十二条；,建立动静脉内瘘的时机；,自体动静脉内瘘部位选择；,建立内瘘术前检查；,自体动静脉内瘘术式评价；,内瘘的成熟期；,内瘘在体血流量测定；,内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；,内瘘穿刺问题；,内瘘血栓形成的处理；,动静脉内瘘狭窄预警措施；,泊萧叶定律随想。,内瘘成型术前血管检查,1.,询问病史；,2.,物诊（触诊、,Allen,试验）；,3.,超声多普勒；,4.,血管造影。,自体动静脉内瘘术式评价,动脉侧,静脉端,动脉侧,静脉侧,动脉端,静脉端,目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！,内瘘的成熟期,自体动静脉内瘘,4,周；,自体血管移植内瘘,6,周；,人工血管移植内瘘,8,周。,自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法,内瘘自然血流量测定,多普勒超声；,超声稀释法（盐水稀释）；,电导度稀释法；,温度稀释法；,血管内超声；,核磁共振血管成像,(MRA),；,CRIT-LINE TQA,多功能测定仪。,内瘘自然血流量与心功能,Krivitski,及,Sands,等测定自体内瘘在体血流量为,1086,+,505ml/min;,Ori,，,Von,及,Brunet,等分别用超声心动图观察发现，虽然建立内瘘前后心脏血流动力学参数有变化，但不影响心脏功能；,Dongradi,等研究了,16,例慢性透析患者分别在休息和活动（蹬车运动）时阻断动静脉内瘘后对血流动力学的影响，提示运动没有引起心功能的变化。,透析泵控血流量与心功能,透析中泵控血流量通常在,150350ml/min,之间；,Alfurayh,等在泵控血流速为,250,、,350,、,450ml/min,透析前、中、后用超声心 动图测定,HR,、,MAP,、,CO,、,EF,等指标，显示无明显差异；,Ronco,等对比了休息和分别以泵控血流量,300,、,400,和,500ml/min,在透析不超滤情况下,MAP,、,HR,、,CO