肾性贫血的诊断与治疗

单击以编辑,母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾性贫血的诊断与治疗,肾性贫血的诊断与治疗,前言,肾性贫血,:,基本概念,治疗的目标值及思路,ESA,的应用 ,rHuEPO,治疗的剂量、途径、频率及安全性 达依泊汀, CERA,的应用,-,口服,ESA,铁剂的应用 ,是否缺铁及其程度的判断 补铁的途径和剂量 ,评估补铁效果,其它因素是什么，怎么办结语,CKD,贫血诊断标准,成年男性,13.0g/dL,成年女性,12.0g/dL,KDOQI 2006-CKD,贫血治疗指南,KDOQI 2000,指南,KDOQI 2006,指南,贫血定义,(,Hb,水平,),12.0/dl (,男,;,女绝经后,), 11.0g/dl,(,女,绝经前,),13.5g/dl,(,男,),11g/dl,如,13g/dl,谨慎,!,KDOQI 2006-CKD,贫血治疗指南,KDOQI 2000,指南,KDOQI 2006,指南,贫血定义,(,Hb,水平,),12.0/dl (,男,;,女绝经后,), 11.0g/dl,(,女,绝经前,),13.5g/dl,(,男,),11g/dl,如,13g/dl,谨慎,!,贫血的诊断,(,2012,KDIGO,),成人,CKD,患者贫血的诊断：,男性,Hb13.0g/dl(130g/l),女性,Hb12.0g/dl(120g/l),儿童,CKD,患者贫血的诊断：,0.5-5,岁儿童,Hb11.0g/dl(110g/l),5-12,岁儿童,Hb11.5.0g/dl(115g/l),12-15,岁儿童,Hb12.0g/dl(120g/l),贫血检测的频率,1.2,无贫血,的,CKD,患者，何时检测血红蛋白浓度,CKD1-2,期患者存在临床提示时,CKD3,期患者每年至少检测一次,CKD4-5,期非透析患者每年至少检测两次,CKD5,期,HD,和,PD,患者至少每三个月检测一次,1.3,对于未用,ESA,治疗的,CKD,贫血患者，何时检测血红蛋白浓度,CKD1-2,期患者存在临床提示时,CKD3-5,期非透析和,CKD5,期,PD,患者至少每三个月检测一次,CKD5,期,HD,患者至少每月检测一次,贫血的筛查,CKD,合并贫血,的患者,使用以下检测项目作为初始贫血 的评估,全血细胞计数,(CBC),：应包括,Hb,浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，血小板计数,网织红细胞计数,血清铁蛋白水平,血清转铁蛋白饱和度（,TSAT),血清维生素,B12,和叶酸水平,如何评价,CKD,贫血,起始评估应包括下列项目,全血细胞计数,Hb,水平,HCT,白细胞计数，血小板计数,网织红细胞绝对数,血清铁蛋白,TSAT,或者,CHr(,网织红细胞内血红蛋白量,),CKD,与贫血,贫血是,CKD,的主要并发症之一（即使是早期,CKD）,Hb,随肾功能不全进展逐渐下降,Jungers.,Nephrol Dial Transplant,2002; 17:1621-1627,贫血与,CKD,患者,肾损害进展,相关,贫血与,CKD,患者,CVD,并发症、生存期,等相关,CKD,贫血治疗的靶目标,治疗的靶目标,接受,ESA,治疗的,CKD,患者，其,Hb,水平,2000,：,11-12g/dL,2006,：,11-13g/dL,2007,：,11-12g/dL,，但应当,不,13.0g/dL,2012,：,11-12g/dL,（,美国,KDOKI,，和,US-FDA,通知,）,CKD,贫血治疗措施,ESA,铁剂,其它药物或非药物辅助治疗,输血,-,个别特殊情况,去除贫血的其它危险因素,ESA,治疗,CKD,贫血,*,什么是,ESA,？,*,ESA,的种类,传统,ESA,：普通,EPO,长效,ESA,：,-,达依泊汀（,Darbepoetin) -CERA,新,ESA,：,EPO,类似物,口服,ESA,达依泊汀,（,Darbepoetin,）,CERA,治疗慢性肾脏病贫血的有效性和安全性试验 ,国内已完成多中心临床试验,EPO,epoetin alpha,EPO,epoetin beta,EPO,epoetin delta,EPO,epoetin omega,EPO,衍生品种（类似物）,darbepoetin alpha,（达依泊丁）,CERA,EPO,的不同品种与类似物,对于,rHuEPO,诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。,对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。,对血液透析的患者,静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性,而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。,对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。,ESA,治疗,CKD,贫血,初始剂量,透析前,CKD,患者,一般皮下给药,剂量,50100U/kg/w,，或,2000- 3000u/,次，每周,1-2,次。,透析患者,皮下给药,100120 IU/Kg/W,，每周,23,次,;,静脉给药剂量：,120150 IU/Kg/W,，每周,3,次,.,ESA,治疗,CKD,贫血,rHuEPO,治疗期间应定期检测,Hb,水平：诱导治疗阶段应每,2,4,周检测一次,Hb,水平；维持治疗阶段应每,1,2,月检测一次,Hb,水平。,应根据患者,Hb,增长速率调整,rHuEPO,剂量：初始治疗,Hb,增长速度应控制在每月,1,2g/dl,内稳定提高，,4,个月达到,Hb,靶目标值。,如每月,Hb,增长速度,2g/dl,，应减少,rHuEPO,使用剂量,25%50%,，但不得停用。,维持治疗阶段,rHuEPO,的剂量约为诱导治疗期的,2/3,。若维持治疗期,Hb,浓度每月上升,1g/dl,，应酌情增加或减少,rHuEPO,剂量,25%,。,ESA,治疗,CKD,贫血,-,剂量调整,HIF-,低氧诱导因子,PHD,HIF,羟化酶,(,可使,HIF,降解,),PHDI,PHD-,抑制剂,(,即“,HIF,稳定剂”,),PHD-I,PHD,缺氧,EPO,增多,口服型,ESA:,“HIF,稳定剂”,( PHD,抑制剂,),HIF,增多,靶目标不变；避免输血；,铁剂量随,ESA,剂量调整；,铁营养状况检测,目的,:,评价贫血程度,指导铁剂应用,频率：一般,1,次,/1-3,月,下列情况应该增加检测频率,开始,ESA,治疗,; ESA,疗效不充分,;,静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应；,近期出血,;,出院后,;,手术后,;,结果解读,结合,Hb,水平以及,ESA,剂量,H,udson JQ et al. Clin Ther. 2001 Oct;23(10):1637-71.,最低值理想值,Ferritin, 100 200-500ng/ml, TSAT, 20% 35%-45%, %HRC, 10% 35pg,35pg,Ferritin,：,铁蛋白，,TSAT,：,转铁蛋白饱和度，,%HRC,：,低色素,RBC,百分比，,CHr,：,网织红细胞血红蛋白含量,铁剂治疗的目标值,铁剂治疗,成人,CKD,贫血患者未给予,铁剂或,ESA,治疗,，出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗,(,或,CKD,非透析患者或可尝试,1-3,月口服铁剂治疗,)(2C),：,非必须,*,开始使用,ESA,时，有望使,Hb,浓度升高,TSAT,30%,并且铁蛋白,500ng/ml(,500ug/l),取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。,铁剂治疗,需要补铁治疗的,CKD,非透析患者,，根据缺铁的严重度，静脉通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁剂治疗的副作用、病人主诉和费用,选择铁剂治疗的方式。,随后,CKD,患者铁剂治疗,的指导,需根据近期铁剂治疗后,Hb,的反应、持续地血液丢失、铁状态检测,(TSAT,和铁蛋白,),、,Hb,浓度、应用,ESA,治疗的患者中,ESA,无反应和,ESA,剂量、各参数的变化趋势和患者的临床情况。,铁剂治疗,2.1.5,合并贫血且未使用铁剂或,ESA,治疗的儿童,CKD,患者,，当,TSAT,20%,且铁蛋白,100ng/ml(,100ug/l),时，推荐口服铁剂,(,或,CKD,透析患者应用静脉铁剂,),治疗。,(1D),2.1.6,已接受,ESA,、未接受铁剂治疗的所有儿童,CKD,患者,，推荐口服铁剂,(,或,CKD,透析患者应用静脉铁剂,),治疗，以维持铁蛋白,100ng/ml(100ug/l,）。,(1D),口服铁剂治疗,口服铁剂,硫酸亚铁,0.1-0.2, 3/,日,琥珀酸亚铁,0.1-0.2, 3/,日,其它,:,蔗糖铁,右旋糖酐铁,静脉用铁,:,蔗糖铁,右旋糖酐铁,达标方法,两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式,阶段性补铁,每当铁营养状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗,持续维持治疗,小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁营养状况达标,两种方式的铁剂累积剂量相当,维持稳定血清铁水平所需静脉铁剂量为,20-60 mg/wk,蔗糖铁,总累积剂量，相当于总缺铁量，决定于血红蛋白水平和体重。,蔗糖铁,的剂量和用法应该遵循个体化原则，总缺铁量可按照下列公式计算得出：,体重低于,35kg,：目标,Hb=130g/l,，储存铁,=15mg/kg,体重,体重超过,35kg,：目标,Hb=150g/l,，储存铁,=500mg,*,系数,0.24=0.00340.071000,血红蛋白铁含量,0.34%,，血容量,7%,体重；,1000,，毫克至克换算,剂量和给药方式,总缺铁量,(mg),=,体重,kg, (,目标,Hb-,实际,Hb),g/l ,0.24,+,储存铁,mg,给药方式,：,蔗糖铁仅通过静脉给药,为,强碱性溶液（,pH,值为11），绝对不能通过,皮下或肌肉给药,，,以避免静脉周围渗漏。,必须用0.9氯化钠溶液稀释后才能输注,剂量和给药方式,静脉滴注,：,每,5ml,铁剂,（,100,毫克）用,100,ml,0.9,氯化钠溶液稀释,，至少滴注,15,分钟以上,。（每周,3,次，每次不超过,200,毫克）,静脉注射：,每,5ml,铁剂（,100,毫克）在,5,分钟内注完（每周,3,次，每次不超过,200,毫克）,注射至透析器中：,在血液透析的中期，可以将,维乐福,直接注射至透析器的静脉端，操作同静脉注射,。,剂量和给药方式,HD,患者：静脉铁剂疗效优于口服铁剂,静脉铁剂显著提高,Hb,水平,治疗后,Hb,水平,g/dl,*,差异均具,有统计学,显著性,*,*,*,静脉铁剂显著降低,ESA,剂量,平均,ESA,剂量,IU/kg/16wk,平均,ESA,剂量,IU/,次*,静脉铁剂组,口服铁剂组,*,*,*,差异均具有统计学显著性,HD,患者：静脉铁剂显著降低,ESA,剂量,*,差异均具有统计学显著性,不良因素的干扰,rHuEPO,治疗的低反应性（,EPO,抵抗）,定义：,皮下注射,rHuEPO,达到,300IU/Kg/W,或静脉注射,rHuEPO,达到,500IU/Kg/W (30000IU/W),治疗,4,个月后，,Hb,仍不能达到或维持靶目标值，称为,EPO,抵抗。,EPO,抵抗最常见的原因是铁缺乏。,EPO,抵抗的其它原因：,炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、,ACEI/ARB,和免疫抑制剂等药物的使用、脾功能亢进、,EPO,抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（,PRCA,）等,。,继发性甲旁亢对骨髓的影响,营养不良程度与血清铁蛋白的关系,血,清,铁,蛋,白,蛋白,-,热量,营养不良程度,铁代谢 “新标志物”,-,铁调素,（,Hepcidin,）,27:18,铁调素,（,Hepcidin,）,与血清铁蛋白的关系,铁,调,素,铁蛋白,血透病人血清,CRP,与铁蛋白的关系,血透病人静脉补铁后血清铁蛋白水平与,每月平均转铁蛋白饱和度的变化,转,铁,蛋,白,饱,和,度,血,清,铁,蛋,白,结 语,CKD,贫血的治疗： 把握贫血治疗的靶目标,：,HB: 11-12g/dl(110-120g/l),ESA,治疗的选择,目前以应用传统,ESA,应用为主,长效,ESA,应用将逐步普及、扩展,-,口服,ESA,姗姗来迟（后来居上？！）,铁剂的应用：,必不可少； 同样要达到靶目标 静脉制剂重要性 “新标志物”铁调素的角色,重视其它因素的识别与纠正,：,（非,ESA,，非铁剂）,