欧洲成人下呼吸道感染诊治指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,1,该指南包括3种最常见的社区成人下呼吸道感染（LRTI）的诊断和治疗新进展：,社区获得性肺炎（CAP）,慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD）,支气管扩张急性加重,2,一、门诊LRTI处理的相关问题,一、门诊LRTI处理的相关问题,3,（一）LRTI的诊断和鉴别诊断,当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来就诊时，临床医生要考虑到3个问题：,出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）？,如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染？是急性支气管炎还是肺炎？,感染的可能病原体是什么？是病毒感染还是细菌感染？,（一）LRTI的诊断和鉴别诊断 当患者因,4,诊断和鉴别诊断（1）,何时须考虑到吸入性肺炎？,当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸入性肺炎，这种患者就诊时，胸部X线检查是必要的。,诊断和鉴别诊断（1）何时须考虑到吸入性肺炎？,5,诊断和鉴别诊断（2）,何时要想到心力衰竭？,年龄65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。,诊断和鉴别诊断（2）何时要想到心力衰竭？,6,诊断和鉴别诊断（3）,何时须考虑到肺栓塞？,有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去4周内有卧床史；恶性肿瘤。,诊断和鉴别诊断（3）何时须考虑到肺栓塞？,7,诊断和鉴别诊断（4）,何时要想到COPD？,有下列至少2种症状时要想到COPD：喘息、呼吸时间延长、吸烟史、过敏症状。建议这类患者行肺功能检查明确有无COPD。,诊断和鉴别诊断（4）何时要想到COPD？,8,诊断和鉴别诊断（5）,如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？,当出现下列症状和体征时要想到肺炎：呼吸困难、心率增快、发热4d。如果怀疑肺炎，一定要进行胸部X线检查证实。,诊断和鉴别诊断（5）如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？,9,诊断和鉴别诊断（6）,在门诊是否需要明确病原学？,通常不推荐。因为在门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难，经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度，而不是基于病原学。,诊断和鉴别诊断（6）在门诊是否需要明确病原学？,10,（二）LRTI的治疗,大多数LRTI是自限性的，病程通常13周。当然某些患者确实需要抗生素治疗，而且门诊医生应该告诉每一个患者其病情的严重程度和可能的预后。,（二）LRTI的治疗 大多数LRTI是自限性的，,11,LRTI的治疗（1）,急性咳嗽是否需要治疗？,对于无痰、症状较重的咳嗽，可以选择美沙酚甚至可待因镇咳。但是化痰剂、抗组胺药、支气管扩张剂对急性LRTI患者都没有确定的疗效，因此不推荐使用。,LRTI的治疗（1）急性咳嗽是否需要治疗？,12,LRTI的治疗（2）,LRTI患者抗生素治疗的指征：,怀疑或确定肺炎,部分AECOPD,年龄75岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中）,LRTI的治疗（2）LRTI患者抗生素治疗的指征：,13,LRTI的治疗（3）,AECOPD抗生素治疗的指征：,呼吸困难加重,痰量增加,脓性痰,LRTI的治疗（3）AECOPD抗生素治疗的指征：,14,LRTI的治疗（4）,LRTI患者抗生素治疗策略：,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是LRTI最主要的致病菌。首选四环素和阿莫西林，四环素同时还能覆盖肺炎支原体。如果四环素和阿莫西林过敏，而肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯类抗生素可以作为替代抗生素的选择。当重要的LRTI致病菌对所有一线抗生素耐药率均很高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。,LRTI的治疗（4）LRTI患者抗生素治疗策略：,15,LRTI的治疗（5）,LRTI患者抗流感病毒的治疗,对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗通常是不推荐的。但是在流感流行季节，对于高危患者、出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状）且在起病2d以内，可以考虑抗病毒治疗。,LRTI的治疗（5）LRTI患者抗流感病毒的治疗,16,LRTI的治疗（6）,门诊LRTI患者的随访,医生需要告知患者，如果症状持续3周以上，需要复诊。抗生素的疗效通常在3d出现，如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。具有下列2个以上特点的患者，在复诊2d后也需要复诊：高热、呼吸困难、心率加快、相关基础疾病、年龄65岁。,LRTI的治疗（6）门诊LRTI患者的随访,17,二、住院LRTI处理的相关问题,二、住院LRTI处理的相关问题,18,（一）CAP,1.CAP患者判定是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分（PSI）和CURB评分。,（一）CAP1.CAP患者判定是否需要住院的标准可参考肺炎,19,评分标准,得分,年龄,男性（岁）,0,女性（岁）,10,住护理院,10,基础病,恶性肿瘤,30,肝病,20,充血性心力衰竭,10,心脑血管疾病,10,肾病,10,生命体征异常,意识不清,20,呼吸频率30次/min,20,收缩压90mmHg,20,体温35或40,15,心率,125,次,/min,10,表1,肺炎严重程度评分（,PSI,）（1）,评分标准得分年龄 男性（岁）0 女性（岁）10住护,20,表1 肺炎严重程度评分（,PSI,）（2）,评分标准,得分,实验室检查异常,血尿素氮11mmol/L,20,血钠130 mmol/L,20,血糖2.5g/L,10,红细胞压积30,10,影像学检查异常,胸腔积液,10,氧合异常,动脉PH值7.35,30,PaO,2,60mmHg,10,SaO,2,90%,10,注：危险分级：级：年龄50岁，无基础疾病，无生命体征异常；级：70分；级：7190分；级：91130分；级：130分,表1 肺炎严重程度评分（PSI）（2）评分标准得分实验室检,21,CURB评分,呼吸频率,30次/min,舒张压,60mmHg,血尿素氮,7mmol/L,意识不清,4项标准中每满足1项加1分，总分4分,CURB评分呼吸频率 30次/min,22,PSI用于判断哪些患者可以门诊治疗存在3个缺点：,很多CAP患者住院是为了吸氧或抽胸水，但是PSI并没有该项目的评分；,PSI评分中年龄是一个重要指标，可能会低估某些年轻人CAP的严重程度；,该评分系统涉及20余项指标，操作比较复杂。,PSI用于判断哪些患者可以门诊治疗存在3个缺,23,PSI评分,级或CURB,评分,2分以上的患者需要住院治疗。一旦作出门诊治疗的决定，2448h后要重新评估。接受门诊治疗的患者中7.5因病情加重最后需要住院，而这些患者病死率更高。,CAP患者住院治疗的指征：,PSI评分级或CURB 评分 2分,24,2.收入ICU的指征：,需要机械通气或使用血管活性药物,4h（感染中毒性休克）；,或下列表现中的2项：收缩压,90mmHg、严重呼吸衰竭（PaO,2,/FiO,2,250）、胸片提示病变超过两肺叶。,2.收入ICU的指征：需要机械通气或使用血管活性药物 4,25,3.CAP的实验室检查,是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程度,所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽取胸液进行细菌学检查,支气管镜下肺泡灌洗（BAL）适用于无反应性肺炎在保证氧合的前提下谨慎进行,CAP患者如果可以及时地获得脓性痰，推荐进行痰涂片革兰染色。如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，痰培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义,对于重症CAP或者临床怀疑军团菌肺炎的患者，嗜肺军团菌血清型尿抗原对于诊断有帮助，尿抗原监测肺炎链球菌非常有前途，但是目前其临床应用价值及成本效益还需要进一步评价,血清抗体检测对于患者本身没有诊断价值，其价值在于流行病学调查,3.CAP的实验室检查是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎,26,4.CAP的抗生素治疗原则,一般在住院2h内，住ICU1h内使用抗生素,视病情严重程度选择抗生素：住院患者肺炎链球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体；ICU的重症患者为军团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等,要了解当地常见细菌的耐药率。抗生素剂量足够，同时又不产生毒副反应。疗程710d，但军团菌肺炎疗程至少14d。轻度患者可口服抗生素，中、重度患者如无胃肠道功能障碍，在体温连续正常2d、咳嗽减轻、血白细胞下降的情况下，可以改为口服给药,4.CAP的抗生素治疗原则一般在住院2h内，住ICU1h内使,27,表2 经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素,危险因素,病原体,COPD和（或）支气管扩张,流感嗜血杆菌；革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌,近期住院,革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌,近期内抗感染治疗,革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌,隐性吸入,混和感染；厌氧菌感染,大量吸入,革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌；厌氧菌感染,流感,金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；流感嗜血杆菌,家禽接触史,柯克斯体属,鸟类接触史,鹦鹉热衣原体,静脉吸毒史,金黄色葡萄球菌（MSSA或MRSA）,近期去地中海旅游,军团菌肺炎,近期去美国中西部或南部,组织胞浆菌病,长期使用皮质激素,曲菌感染,表2 经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素危险因素病,28,如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：,肺炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度(MIC),2mg/L:大剂量阿莫西林、3代头孢菌素、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素;,肺炎链球菌高度耐药(MIC),2mg/L:呼吸氟喹诺酮、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA):2代头孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹诺酮；,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA):万古霉素、替考拉宁+利福平、利奈唑胺；,氨苄青霉素耐药的流感嗜血杆菌：氨苄青霉素+,内酰胺酶抑制剂；呼吸氟喹诺酮；,肺炎支原体：多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素；,肺炎衣原体：多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素,嗜肺军团菌杆菌：呼吸氟喹诺酮、大环内酯类,利福平、阿奇霉素；,柯克斯体属：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮；,鲍曼不动杆菌：3代头孢菌素+氨基糖甙类抗生素。,如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：肺炎链球菌中度耐药最,29,6.辅助治疗,除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推荐低分子肝素治疗。,有COPD病史的CAP患者推荐无创机械通气治疗。,糖皮质激素对CAP的治疗帮助不大，但是当出现感染中毒性休克时可以使用。,6.辅助治疗除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推荐低分子肝素,30,7.疗效评价,住院2472h是治疗的关键期，可通过观察体温、呼吸频率、氧合指数、血压、心率及意识状态判断。胸片本身不始于早期疗效评价，因影像学好转需要更长的时间。,7.疗效评价 住院2472h是治疗的关键期,31,如果最初疗效不满意，应考虑：,是否真的是CAP；,抗生素选择是否正确（种类、给药途径、剂量）；,对已知病原菌的治疗是否得当；下一步还需要选择CT和（或）纤维支气管镜进一步明确诊断，需要排除脓胸、肺脓肿、肺栓塞和液体输入量过多等。在完善了这些检查后，给予第2个疗程的抗生素治疗可能是必要的。,如果最初疗效不满意，应考虑：是否真的是CAP；,32,（二）AECOPD,AECOPD患者需要住院治疗的指征：,所有AECOPD患者经过12h门诊治疗后病情无好转，仍有呼吸衰竭或呼吸困难加重的趋势则需要住院治疗。,（二）AECOPDAECOPD患者需要住院治疗的指征：,33,2.AECOPD患者抗生素治疗的指征,Anthonisen等根据3个简单的症状（呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰）把AECOPD患者分成3类：,呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰,具有3种症状者(Anthonisen 型)推荐使用抗生素,具有2种症状(Anthonisen 型)，其中包括脓性痰者推荐