第21讲抗心绞痛药-课件

,*,静息时心肌耗氧量为每100克心肌 8-10mlmin，占全身耗氧量的12。心肌作功增加，耗氧量可增加4倍。心肌组织氧的供应与需氧失去平衡，供不应求，导致心肌出现病理性损伤，称为缺血性心脏病。常因冠脉粥样硬化引起的狭窄和闭塞，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。其次是冠状动脉痉挛性收缩、血栓形成、斑块脱落、栓塞。表现为心绞痛、心肌梗死、心功能不全、严重心律失常和猝死。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗心绞痛药,Antianginal Agents,第28章,抗心绞痛药 Antianginal Agents第28,1,学习内容,第一节 概述,第二节 硝酸脂类,第三节,肾上腺素受体阻断药,第四节 钙通道阻滞药,学习内容第一节 概述,2,什么是心绞痛？,缺血性心肌病的常见症状,典型症状：,突然发生的胸骨后或左心前区紧缩或压榨性疼痛,向左上肢或颈部放射,发作原因：,心肌氧的供需平衡失调,急剧、暂时缺血缺氧,乳酸，丙酮酸等代谢物,第一节 概述,什么是心绞痛？缺血性心肌病的常见症状第一节 概述,3,一、影响心肌耗氧量因素,1.室壁张力,：,张力与心室腔内压力和心室容积成正比。,2.每分钟射血时间,：,心率,每博射血时间,射血时间越久，耗氧越多,3.心肌收缩力、收缩速度,三项乘积：收缩压心率左室射血时间,一、影响心肌耗氧量因素,4,二、影响心肌供氧量的因素,影响冠脉流量因素：,取决于,灌注压、冠脉阻力,、侧枝循环、舒张时间和血液的粘滞性。,二、影响心肌供氧量的因素,5,心脏冠脉解剖特征：,冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。,冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。,冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。,心脏冠脉解剖特征：冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣,6,（一）冠脉循环特点：,1.冠脉小以垂直于心脏表面的方向穿入心,脏，在心肌收缩时受到压迫,2.易发生心内膜下缺血,在心内膜下层分支成网,收缩时强烈压迫冠脉血流急剧,舒张时血管压力血流急剧,收缩期供血少1/4,舒张期供血多3/4,心率加快由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短故冠脉血流量,（一）冠脉循环特点：2.易发生心内膜下缺血,7,三、心肌缺血：氧供求平衡失调,三、心肌缺血：氧供求平衡失调,8,缺血性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）,粥样硬化引起狭窄和闭塞（,95%）,痉挛性收缩,血栓形成、斑块脱落、栓塞,缺血性心脏病,9,一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则,病变冠状动脉横切面,一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则病,10,O,2,的供需失去平衡,临床表现,心绞痛,心肌梗死,心功能不全,严重心律失常,猝死,供O,2,冠A粥样硬化,冠A痉挛,冠A血栓形成,需O,2,运动增加,情绪改变,心,肌收缩力,心率,O2的供需失去平衡临床表现供O2 需O2,11,心绞痛分型,WHO分型,劳累性心绞痛,情绪激动、劳累增加心肌需氧量诱发，休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括：,稳定型心绞痛,初发型心绞痛,恶化型心绞痛,心绞痛分型,12,自发性心绞痛,疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。包括：,卧位型心绞痛 常于休息或熟睡时发生,变异型心绞痛 冠状动脉痉挛诱发,急性冠状动脉功能不全,梗死后心绞痛,混合性心绞痛,需氧量增加或无明显增加都可发生。,自发性心绞痛,13,习惯性分型,稳定性心绞痛,劳累性心绞痛病程稳定一个月以上,冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量突然时诱发,不稳定性心绞痛,介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间,原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛,变异性心绞痛,冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高,习惯性分型,14,劳累性心绞痛,自发性心绞痛,混合性心绞痛,稳定型,初发型,恶化型,不稳定型,心绞痛类型：,稳定型不稳定型心绞痛类型：,15,目前已知的药物主要是通过心肌耗氧,而达到治疗目的,。,治疗原则：,冠状动脉供血供氧,or,心肌耗氧,目前已知的药物主要是通过心肌耗氧而达到治疗目的。治疗原则：,16,增加心肌供O,2,（增加冠脉供血）,舒张冠A,解除冠A痉挛,促进侧枝循环形成,降低前后负荷减小心室舒张末期压力增加心内膜下区血流,减慢心率提高冠A血流灌注,抑制或消除血栓的生成,增加心肌供O2（增加冠脉供血）,17,降低心肌耗O,2,降低心肌耗O,2,较之于增加冠脉血流更为有效。,心前后负荷,室壁张力,心率,心肌收缩力,抗血小板，抗血栓形成,降低心肌耗O2,18,药物治疗心绞痛的目的,控制症状,减少心肌损害,预防发作,药物治疗心绞痛的目的,19,抗心绞痛药物分类,硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）,受体阻断药（普萘洛尔）,钙拮抗药（硝苯地平）,其他类,抗心绞痛药物分类硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）,20,第二节 硝酸脂类,常用药物：,硝酸甘油(,Nitroglycerin,),硝酸异山梨酯（消心痛）,单硝酸山梨酯,戊四硝脂,硝酸甘油作用特点,显效快：1-2分钟,疗效确切，作用强：救命药,使用方便,经济,持续时间短：30分钟,第二节 硝酸脂类常用药物：硝酸甘油(Nitroglycer,21,硝酸甘油的,体内过程特点,为硝酸多元酯，脂溶性大,首关消除明显，口服生物利用度仅8%，不宜口服给药,舌下含服易吸收，无首过消除，生物利用度80%,起效快速(12分钟)，作用持续时间短(30分钟)，急救时常用,2硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可较长时间维持有效浓度,硝酸甘油的体内过程特点,22,剂量（g/kg min,-1,）,舒 张,0.5,V与大的冠A,5.0,外周血管,20.0,心肌阻力血管,硝酸甘油舒张血管作用,剂量（g/kg min-1）舒 张0.5V与大的冠A5.,23,药理作用,一、降低心肌耗氧量：,舒张全身静脉和动脉,1、扩张静脉，降低前负荷：,回心血量 心室容积 心肌壁张力 前负荷 心肌耗氧量；,2、舒张动脉，降低后负荷：,外周阻力，心脏作功 后负荷 心肌耗氧量；,注意：,低血压时：,反射性心率，心肌收缩力 耗氧量,治疗量时：总耗氧量,。,(,合用 阻断药,),药理作用一、降低心肌耗氧量：舒张全身静脉和动脉,24,二、舒张冠状动脉，改善缺血区的灌注：,舒张较大的冠脉血管：,解除痉挛，缓解心肌缺血。,促进血液向缺血区流动。,三、降低左室充盈压，增加心内膜供血,四、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤,二、舒张冠状动脉，改善缺血区的灌注：,25,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,非缺血区缺血区对 照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管,26,松弛血管平滑肌的机制,Ca,2+,i,松弛血管平滑肌的机制Ca2+i,27,临床应用,各型心绞痛:,首选药物,用以即时解除或缓解急性发作或预防；坐位含服；(卧位 回心血量；站位 体位性低血压),治疗,一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次 0.4mg,必要时min再给一次,对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注。,临床应用,28,第21讲抗心绞痛药-课件,29,局 部,全 身,面、颈皮肤潮红,BP反射性心悸,诱发心绞痛,头晕、头痛,颅内压,体位性BP晕厥,眼内压（？）,不良反应,血管舒张所致,面、颈皮肤潮红BP反射性心悸头晕、头痛颅内压 体位性B,30,持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复长期大剂量可致高铁血,31,硝酸异山梨醇酯,（Isosorbide Dinitrate）,特点,起效较慢,口服30分钟起效，舌下含服1-2分钟起效，,较持久,作用持续时间为,4,小时,可口服但作用较弱,口服用于预防心绞痛,舌下含服用于缓解心绞痛,硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）,32,单硝酸异山梨酯,(isosorbide-5mononitrate),口服生物利用度100,半衰期4-5小时，持续作用时间长达8小时,主要用于预防心绞痛,效果较硝酸异山梨酯好,单硝酸异山梨酯(isosorbide-5mononitr,33,第三节 肾上腺素受体拮抗药,药理作用,1.减慢心率，降低耗氧量,阻滞过多的CA兴奋受体,心率、心肌收缩力 耗O,2,量,注意：,抑制心收缩力，射血时间延长，使心室容积增大 耗O,2,量,心肌总耗O,2,量,处理：,与硝酸脂类合用,第三节 肾上腺素受体拮抗药药理作用,34,2.改善心肌缺血区供血,心率，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心内膜区心内膜区血流,2.改善心肌缺血区供血,35,临床应用,稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适用,禁用于变异性心绞痛！,临床应用稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适用,36,注 意,1.抑制心脏,心率 回心血量 心室容积 心肌耗氧量 并用硝酸酯类,2.抑制心脏冠脉阻力 冠脉血流量变异型心绞痛忌用,3.心动过缓及传导障碍者忌用,4.停药“反跳”，久用后心肌受体反馈上调,加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞,注 意,37,硝酸酯类和受体阻断药合用抗心绞痛优点,协同降低耗氧量,受体阻断药,取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收缩力增强,硝酸甘油,缩小受体拮抗药所扩大的心室容积和心室射血时间延长,硝酸酯类和受体阻断药合用抗心绞痛优点协同降低耗氧量,38,第四节 钙通道阻滞药,常用药物：,硝苯地平（Nifedipine，心痛定）,维拉帕米（Virapamil，异搏定）,地尔硫卓（Diltiazem）,第四节 钙通道阻滞药常用药物：,39,抗心绞痛作用,阻断Ca,2+,通道,舒张外周阻力血管后负荷室壁张力与心室射血时间心肌耗O,2,抑制心脏收缩力、心率心肌耗O,2,（硝苯地平无此作用）,强大舒张冠A作用心肌供O,2,保护缺血心肌细胞：减轻Ca,2+,超载,抑制血小板聚集,抗心绞痛作用阻断Ca2+通道,40,临床应用,抗心绞痛,对各型心绞痛有效,变异性心绞痛最为有效,首选nifedipine,联合用药,硝苯地平+受体阻断药,对降低心肌耗氧量起协同作用。,受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，钙通道阻滞药可抵消受体拮抗药收缩血管作用。,临床应用抗心绞痛,41,临床用药原则,迅速救治急性发作 立即使用硝酸甘油,长期用药防治,硝酸异山梨酯,对三型心绞痛均有效,受体阻断药主要用于稳定型而,禁用于变异型,钙通道阻滞药虽对三型心绞痛均有效，,但对变异型疗效好,临床用药原则 迅速救治急性发作 立即使用硝酸甘油,42,合理配伍提高疗效,硝酸甘油或钙通道阻滞药应与受体阻断药合用，取长补短，提高疗效，抵消各自的不利影响。,选择最佳给药时机,稳定型心绞痛宜在早晨用药,变异型心绞痛宜在睡前用药,合理配伍提高疗效,43,各类抗心绞痛药物临床适应症比较,急性发作,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,变异型心绞痛,硝酸甘油,Yes,硝酸异山梨酯,Yes,Yes,Yes,受体阻断药,Yes,Yes,No,钙通道阻滞药,Yes,Yes,yes,各类抗心绞痛药物临床适应症比较急性发作稳定型心绞痛不稳定型心,44,Thank You for your attention!,Thank You for your attention!,45,