心律失常药物治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,心律失常的药物治疗,心律失常药物治疗历史,1918,年奎尼丁用于治疗心律失常,50,年代普鲁卡因酰胺,60,年代利多卡因、,受体阻滞剂、维拉帕米,70,年代胺碘酮,80,年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药物的广泛应用，,类药物发展达到了顶峰,90,年代初,CAST,试验，对于心梗后室性心律失常，,类药物减少早搏，但总死亡率上升。,类抗心律失常药的发展,心律失常药物治疗发展,CAST,试验 控制室性早搏增加了死亡率。,I,类,AAD,不理想 由此注重,类,AAD,。,胺碘酮,亦不理想，作用慢、心外副作用多。,新的,类,AAD,共同的不足：都有一定的尖端扭转性室性心动,过速的诱发率。,抗心律失常药,物总体评价,1、抗心律失常药物不能根治心律失常,2、抗心律失常药物治疗整体关注度下降,3、快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要,4、药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面,抗心律失常药物分类,类别,作用通道和受体,APD,或,QT,间期,常用代表药物,a,阻滞,Na+,延长,+,奎尼丁,、丙吡胺、普鲁卡因胺,b,阻滞,Na,缩短,+,利多卡因,、苯妥英、,美西律,、妥卡尼,c,阻滞,Na+,不变,氟卡尼、,普罗帕酮、,莫雷西嗪,阻滞,1,不变,阿替洛尔、,美托洛尔,、艾司洛尔,阻滞,1,、,2,不变,纳多洛尔、,普萘洛尔、索他洛尔,阻滞,Kr,延长,+,多非利特、,索他洛尔,、,(,司美利特、阿莫兰特,),阻滞,Kr,、,to,延长,+,替地沙米、,(,氨巴利特,),阻滞,Kr,激活,NaS,延长,+,伊布利特,注：离子流简称,(,正文同此,)Na,：快钠内流；,NaS,：慢钠内流；,K,：延迟整流性外向钾流；,Kr,、,Ks,分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；,to,：瞬间外向钾流；,CaL,：,L,型钙电流；,、,M2,分别代表肾上度腺素能,受体和毒蕈碱受体。表中,(,),为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入,b,类。表内,+,表示作用强,阻滞,Kr,、,Ks,延长,+,胺碘酮,、,azimilide,阻滞,K,，交感末梢,延长,+,排空去甲肾上腺素,溴苄胺,阻滞,Ca l,不变,维拉帕米、地尔硫 卓,其他,开放,K,缩短,+,腺苷,阻滞,M2,缩短,+,阿托品,阻滞,Na/K,泵,缩短,+,地高辛,抗心律失常药物，尤其是,I,类药物临床应用的安全性受到了质疑。,BB,的是,心律失常药物治疗的中流砥柱,。,药物治疗向,类抗心律失常药物倾斜。,心律失常药物治疗,室上性心律失常,窦速,:,自律性增高 不适当窦速 窦房结折返性心动过速,治疗：病因,阻滞剂（禁忌时,类药）,房性期前收缩,:,无器质性心脏病 诱因,阻滞剂,有器质型心脏病 不主张长期用药,可诱发室上速，房颤者，应治疗。,心律失常药物治疗,阵发性室上速,多为房室结折返,(AVNRT),和房室折返,(AVRT),，,药物治疗主要用于中止发作。,AVNRT,腺苷,6,12 mg,静脉注射，也可静注维拉帕米,5mg,5 min,，二者均可首选；,AVRT,房室结正向传导，可用腺苷中止，如已知是,AVRT,，则改用普罗帕酮，腺苷可诱发房颤，维拉帕米诱导房室结逆传，形成宽,QRS,波心动过速。,心律失常药物治疗,阵发性室上速,射频消融治疗成功率,95%,，一线治疗,药物治疗终止心动过速,腺苷：,6,12mg,稀释后,1,3,秒内静脉注射，可重复,维拉帕米：无心衰的患者首选，,5mg,稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过,15mg,普罗帕酮,70,140mg,稀释后静脉注射,心律失常药物治疗,交界性心动过速,阵发性交界性折返性心动过速,(PJRT,)为间隔旁道折返，心脏多无结构异常,，,药物中止发作可静注普罗帕酮,75,100mg/10min,。,非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量,，,随着基本病因的消除，心律失常自愈，,一般不用AAD治疗,。,心律失常药物治疗,房颤,1、降低死亡率,房颤疗治目的应指死亡率的降低，而非单纯改善临床症状。抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位。2010年ESC房颤指南推荐,达比加群,a推荐A证据抗凝新药。2012年ESC房颤指南更新：,利伐沙班,a推荐A证据。PCI合并房颤？,2、上游治疗,房颤的“上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防。,3、宽松控制心室率：2010年RACE,研究,心律失常药物治疗,房颤及房扑,房颤,最新分型：初发、阵发性、持续性，永久性。,控制室率：地高辛，,阻滞剂，,Ca+,阻滞剂，,心律转复及窦律维持：,适应症：（,24h,以上）,1,年内，左房,2.2g,指南建议,胺碘酮在心肺复苏中应用,2010AHA,、,ERS,心肺复苏指南,2008,中国胺碘酮应用指南,300mg,稀释，快速静注，需要可再给,150mg,静注,胺碘酮,用法,口服生物利用度,30-50,、静脉生物利用度,70,因此静脉负荷比口服负荷有效。,(,1),按指南应用,720mg/d,二周者 改口服,200mg/d,720mg/d,1,周者 改口服,400mg/d,二周后,200mg/d,720mg/d,1,周者 改口服,600mg/d,二周后,200mg/d,(2),通常：负荷量,0.2 tid5-7,，,0.2 bid5-7d,维持量,0.2,（,0.1-0.3,）,Qd,静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤,血液动力学稳定的宽,QRS,波心速，尤其,MI,后,无脉搏,VT,或室颤，电击无效者,急性,AF 48h,内复律，静脉负荷后口服,AM,，有利于转复或维持窦律,急性,AF,，不能控制心室率者,心肺复苏中替代利多卡因,静脉,剂量：,负荷量：,3-5mg,/kg,150mg,推注,10min,以上,间隔,10-15mi,追加,150mg,重 症,:300mg/,次，短时间内,510mg/kg,维持量：前,6,小时：,1-1.5mg/min,，后,18,小时：,0.5mg/min,每日最大剂量：,1.2g,最大不超过,2.2g,，,起效时间：,30min,应用天数：,3,天（,24,天），少数,23,周,胺碘酮,胺碘酮,不良反应,甲状腺功能低下（7.0%）,甲状腺功能亢进（1.4%）,肺纤维化（1.6%），最为严重,心动过缓（2.4%）,肝毒性（爆发性肝炎）（1.1%,）,AAD,发展展望,、,类,AAD,几无甚发展，,类,AAD,研究较活跃，,20,年来开发了不少新药，如依布利特、多非利特等，它们都已经在临床应用，不足之处，它们均为选择性,Ikr,阻滞剂，在,QT,间期延长同时均增加跨壁复极离散，诱发,Tdp,，但也由此获得启示，开发,Ikr,阻滞剂可能不是发展方向，因此近年来,类,AAD,的开发方向：按胺碘酮模式开发多通道阻滞,新型抗心律失常药物,多非利特,Dofetilide,单通道阻滞剂,IKr,依布利特,Ibutilide,单通道阻滞剂,IKr,阿奇利特,Azimilide,同时阻滞,IKr,和,IKs,诀奈达龙,Dronedarone,同时阻滞,IKr,和,IKs,，拮抗,a,和,b,受体,用于房颤治疗及预防，室性心律失常？,Am J Cardiol 2007,100:876,Drug 2008,68:607,J Cardiovasc Electrophysiol 2008,19:172,JACC 2006,48:471,多非利特,用于房颤、房扑治疗及预防 优于氟卡胺、胺碘酮,房扑效果更好,研究证明，可使诱发,VT,、,Vf,电阈值，临床应用？,心衰、心梗后患者使用安全,可口服也可静脉,严重不良反应：,尖端扭转,VT,静脉,3-4,%,，口服,0.8-1.5,%,平均,2-4,%,布,依利特,用于房颤，房扑 优于普罗帕酮 房扑效果更好,静脉用药，快速转复（,1h,）,阻滞,IKr,促进平台,Na,+,内流？,严重不良反应：尖端扭转,VT 4.3%,依布利特,用于房颤，房扑 优于普罗帕酮 房扑效果更好,静脉用药，快速转复（,1h,）,阻滞,IKr,促进平台,Na,+,内流？,严重不良反应：尖端扭转,VT 4.3%,阿奇利特,房颤，室上性心律失常 猝死预防,同时阻滞,IKr,IKs,严重不良反应：尖端扭转,VT 1%,决奈达隆,(Dronadarone),与胺碘酮类似，不含碘,多离子通道阻滞,IKr,IKs,Ica,I,Na,及,a,b,受体阻滞,ADONIS,EURIDIS,共,1200,名,AF,AFL 1,年,与安慰剂相比：,AF,复发时间延长,53,天,116,天,p0.01,住院及死亡率,26%p0.01,AF,复发率,ANDROMEOA,心衰、心功能不全患者中的研究,显著病死率：提前终止 血肌酐,ATHENA,4628,例,AF/AFL 21,月,与安慰剂相比：,CV,疾病住院率,p0.001,；,CV,死亡率,p0.05,；,卒中,p0.05,全国死亡,NS,血肌酐,2009,，,7,月美国,FDA,已通过用于阵发性、持续性房颤房扑治疗,避免了胺碘酮的不良反应，但疗效也不如胺碘酮,心功能不全患者慎用，血肌酐,尚不能取代胺碘酮,SSRI49744,按胺碘酮模式开发多通道阻滞剂，电生理作用,覆盖,-,类,AAD,，在房颤治疗上已进入,期,AVE0118,AVE1231,选择性靶通道阻滞剂，选择性,IKur,阻滞（,超速激活延迟整流钾通道,）用于房颤预防及治疗,选择性作用于,Ikur,可能把房颤治疗作用与心室致心律失常作用分离,Vemakalant,终止AF 61%vs 6%,