急性心肌梗死的治疗策略--课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,急性心肌梗死的治疗策略,AMI,的治疗,24.6%,AMI,治疗前死亡率,美国每年有,90,万人患,AMI,，,22.1,万人（,24.6,）在治疗前死亡,叛荒柳匀甚枫署港始匿疤释捷夸组遵湿位丘决起抡契炕掇涉瑰咖秧彪瞥令急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,AMI,治疗的历史演变,前,CCU,时代,卧床 镇静 止痛 观察,30,CCU,时代,心电监护 除颤 血流动力学监测,15,再灌注时代,溶栓,PCI,冠脉搭桥,2-6,畴釉赛倡棘泄额罚裙麓笑锑谚老相哄铃里卜爬赎葛摔埃肥忆叔叮炒孙曝驾急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,症状识别,呼叫,120,入院,导管室,入院前,Delay in Initiation of PCI,心肌细胞丧失增加,AMI,舀焉懒置汰泞羊组湍悸性层婆务陪围轮字肛蕊孟坝矾返隔吵蝴呀矮英仟选急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,2002 ACC/AHA STEMI,指南,Risk/Time Assessment,Fibrinolysis,Reperfusion indicated,Primary PCI+/-GP IIb/IIIa,Late Hospital Care&Secondary Prevention,Noninv.Risk Stratification,PCI or CABG,Rescue or,ischemia driven,Antman EM et al,Circulation,.2004;110:588-636,Adjunctive Therapy,Anti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic,68,就坪优券蜗泳蒲牌敢赊日闲袜签藤鼓省躲洒筋基陵承蜗峭笑卤宽衰某醒怜急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,ST,段抬高心梗患者的再灌注选择,第一步,:,时间和危险性的评价,从症状发作开始的时间,启动介入治疗所要求的时间,STEMI,的,危险性,溶栓的,危险性,合试绢霞讽窟矗婪冤姆媳晕攘闭慨伴募咆掖佃室虞箱剔苫汇按晶潜铡细婴急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,最好选择溶栓,早期表现,(,90,分钟,与溶栓相比时间,1,小时,ST,段抬高心梗患者的再灌注选择,第二步,选择再灌注治疗,最好选择介入治疗,有经验丰富的,PCI,中心，且有外科的支持,术者每年有超过,75,例的经验 团队经验,36,例直接,PCI/,年 急诊室至首次球囊扩张时间,3,溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加,晚期表现,从出现症状到选择治疗的时间,3,小时,诊断不明确,馅俄妙夸昼坪换唆赡元揖渭账搬涵稚绅殉启俄又胃嫂霞忙救诫段羊婴秀另急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接,PCI,VS,溶栓,直接,PCI,溶栓,优点,开通率,95,以上,无出血并发症,住院期心脏缺血事件再发率低,胸痛缓解较早、胸痛复发率较低,迅速,简便,缺点,需要技术、人员、设备,开通时间延迟,残余狭窄明显,再堵塞率,15-25,颅内出血发生率,1-2,部分病人不宜溶栓,直接,PCI,VS,溶栓,捅矗清暴旋乓理算盖剐危呆深樟把污嘘加院瘴匆芹焚排窥耪精恒卜块嗅辰急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接,PCI,VS,溶栓,PAMI,试验,P=0.06,P=0.06,P=0.05,P=0.99,Grines,C.L.et al.N Engl J Med 1993;328:673-679,395,例,AMI,发作,12,小时以内的患者入选,:PTCA vs tPA,滚梯陌续络康廖耍挥枝妆衡馁眠颖松禄炕郁佣第篡踏褐怕霉停激盛歹水不急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,P=0.02,P=0.01,P0.001,P=0.007,Dalby,et al.,Circulation,2003,108:1809-1814,.,6,个临床试验的荟萃分析,MAASTRICHT,、,PRAGUE-1,、,AIR-PAMI,、,CAPTIM,、,DANAMI-2,、,PRAGUE-2,阐伟橙登叔悦耻滞仅笛饲松致闰牺拧祁盆邯矛抚取代症鞭崎霸寝毫锋匣蛇急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,23,个临床试验的荟萃分析,-,短期结果,Keeley et al,Lancet 2003;361:13-20,7739,例随机分配到,PCI,组或溶栓组,孵泄车阜痢慧锈肌口勋陵住辊螟枣进龙械碘疹辆健果易辈讲掠钙屿俺秃解急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,Keeley et al,Lancet 2003;361:13-20,23,个临床试验的荟萃分析,-,长期结果,嗣佛药鱼恕尸窿魏宾糟慨悯腿伎舒潮踪俭巍跳架氖要瞩辩殿聚加咏此卧冰急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接,PCI,VS,溶栓,临,床,试,验,ZWOLLE,试验,MAYO,试验,PAMI,试验,GUSTO,试验,C-PORT,试验,MITI,登记,NRMI-2,登记,目前已明确的结论,直接,PCI,成功率较高,获得更多的,TIMI3,级血流,降低死亡率,降低再梗趋势,降低反复心急缺血发生率,降低脑出血并发症,减少住院天数,目前指南推荐只要条件容许，首选直接,PCI,晕淀属膜符胯嗓佰氯击枪辛疥巴庸惰日排汁汞公汕褂燥合桌韩巨穗敏樱儿急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接,PCI,Balloon,VS,Stenting,GRAMI,试验,(ACJ,1998),Zwolle,研究,(Circulation,1998),FRESCO,试验,(JACC,1998),PASTA,试验,(CCI,1999),Stent-PAMI,试验,(NEJM,1999),STENTIM-2,试验,(JACC,2000),CADLILLAC,试验,(NEJM,2002),Stenting,superior to,Balloon,对,AMI,患者的直接,PCI,治疗，目前倾向于常规放置支架,PCI,方法：,PTCA&Stenting,熊锭妮士翻饰善措影放红南蛤贪闪旱蔗蓉匡杰堰董馏焙蒜颁验恕缔逸招孙急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接,PCI,药物支架,VS,裸支架,TYPHOON,试验,&,PASSION,试验,两个对比,AMI,患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究,2006.3,亚特兰大世界会议中心,ACC2006,论坛,药物支架,VS,裸支架,宜霹幸昆颜瀑擅部焉铭秸勘百洛轴丝拙积僵炉畸雍抚鹃怯行板媒猜粘侧朝急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,TYPHOON,试验,SES,组,Cypher,支架,(355,例,),BMS,组,金属裸支架,(357,例,),P,值,MACE(%),5.9,14.6,P0.001,TVR(,),5.6,13.4,P0.001,TLR(,),3.7,12.6,P0.0001,DS(,),16.4,37.1,P0.0001,Late loss(mm),0.13,0.83,P0.0001,支架血栓事件,(,),3.4,3.6,NS,2006.3,亚特兰大世界会议中心,ACC2006,论坛,叶冉厂足掷誓诗争贯等硬脊腰札逗驰渝俐娄艘匹漆铂甥俐帜呸秽月芦二轻急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,PASSION,试验,SES,组,Taxus,支架,(309,例,),BMS,组,金属裸支架,(310,例,),P,值,MACE(%),(Death/Re-MI/TLR),8.7,12.6,P=0.12,Death/MI(,),4.8,6.5,P=0.39,TLR(,),6.2,7.4,P=0.23,支架血栓事件,(,),0.97,0.97,NS,2006.3,亚特兰大世界会议中心,ACC2006,论坛,海鸣铁帽百翌邵蜂晋漂笺扯洛勃亲局买隶肉禾碾均纤苯剁纬朗吭蘸名优巧急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,直接,PCI,能改善休克患者的预后,P,0.027,P0.001,SHOCK,试验,NRMI-2,试验,心源性休克常规治疗死亡率高达,80%-90%,心源性休克：,PCI,的作用,够鹃樊侈双尚疆痢髓诊斜丁皿沉讣黔根绦澈矗湿慕向胳盐韩骆圈德唤辩疗急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,急诊室至首次球囊扩张时间：,NRMI 4,研究中患者所需的时间,NRMI 4 Transfer-In Annual Data Report 3/2003,急诊室至问诊结束,50,th,:9 Min.,25,th,:4 Min.,75,th,:16 Min.,问诊结束到进入导管室,:,50,th,:132 Min.,25,th,:88 Min.,75,th,:219 Min.,进入导管室至球囊扩张,:,50,th,:37 Min,.,25,th,:28 Min,75,th,:50 Min.,9,132,37,入院至球囊扩张总共耗时,:185,分钟,(25,分位,:137,分钟,;75,分位,:276,分钟,),患者从急诊室至球囊扩展耗时,90,分钟的患者比例,:3.0%,样本量,:1346;,样本收集时间,:2002,年,1,月,2002,年,12,月,袭伤料界釜附叛署虽返斡筹事结艾安殆滦驴引腾付球湛袱京姆惫膘熄递桐急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,AMI PCI,治疗的种类,直接,PCI,Primary PCI,立即,PCI,Immediate PCI,补救性,PCI,Rescue PCI,延迟,PCI,Delayed PCI,选择性,PCI,Elective PCI,易化,PCI,Facilitated PCI,转运,PCI,Transfer for PCI,尝焚帛柯掖冒津弘溃曼西梭猿螺砰穴耀嫡死害伞附腕毡掐尸堕桨浇恬绥歇急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,立即,PCI,早期临床试验,早期对溶栓后的,AMI,患者行立即,PCI,的目的是为了降低或防止,再闭塞，并希望能改善左室功能 但早期临床试验的结果让人失望,TIMI2A,TAMI-1,ECSG,以及,Erbel,等试验的荟萃分析,立即,PCI,：早期结果否定,厩即歪穿吻借棠担杭秤村冤淆古汕爵番绽其硫又捐磷蔓多乔驶踪拇羚洛铝急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,立即,PCI,GRACIA-1,试验,%,%,P=0.0008,P=0.0002,Fernandez-Aviles et al.Lancet 2004,364:1045-1053,立即,PCI,：支架时代需进一步研究,笔秦领抡训视井食墓耕宣辊到忻烩蜡储烃膀拿福剖人幻哦赋南浓膏庐砖寒急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,补救性,PCI,GUSTO,试验证实溶栓后,90,分钟的冠脉,TIMI,血流是生存的重要预测因素,溶栓失败病人早期死亡率较高,补救性,PCI,可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心肌,补救性,PCI,的成功率在,80%,左右,虽然目前的临床试验对补救性,PCI,的疗效结论不不完全一致，但是补救性,PCI,已逐渐趋于肯定,补救性,PCI,目前的认识,行亮肋忿婉碗狸横八笑麓授密峡滥楷吻涩傍阵敝罗玩松篱匆坏寿秧谊芋姑急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,补救性,PCI,RESCUE,研究,P=0.18,P=0.11,P=0.05,NS,在首次前壁,AMI,患者，症状发作,8h,内行补救,PCI,有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数,Ellis et al.Circulation 1994,90:2280-2284,P=0.49,P=0.04,萝炳动施涅蚌牺溢致暂候言停捍舶桩僵番题汗矗袄烽荫斋延重促衔涵铀袄急性心肌梗死的治疗策略急性心肌梗死的治疗策略,补救性,PCI,GUSTO,研究,1522,例,AMI,患者溶栓后,1.5-