医院围手术期抗菌药物的预防性应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期抗菌药物的预防性应用,外科医生的困惑,围手术期应用抗生素是预防哪些感染？,什么情况下需要预防用抗生素？,怎样选择预防用抗生素？,什么时候开始用药？,抗生素要用多长时间？,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,是预防手术部位感染（,surgical site infection,，,SSI,），指发生在切口部位或手术深部器官或腔隙的感染,SSI,的概念比切口感染宽，但比术后感染窄,SSI,约占全部医院感染的,15%,约占外科病人医院感染的,35%40%,SSI,延长住院时间、增加住院费用的情况,作者 报告时间 增加住院时间（,d,）增加费用,Cruse 1980 10,$2000,Martone 1992 7.2$3152,杨 武,1998 17.82,3232,刘一新,2002 10,3368,黎沾良,2003 15,1176*,*,前瞻性研究，只算是与,SSI,有关的直接成本,SSI,诊断标准,切口浅部感染,术后,30,天内发生、仅累及皮下组织的感染，并 至少具备下述情况之一者：,1.,切口浅层有脓性分泌物,2.,切口浅层分泌物培养出细菌,3.,具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，,因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,4.,由外科医生诊断为切口浅部,SSI,缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后,30,天内（如有人工植入物，则术后一年内）发生、累 及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之 一者：,1.,从切口深部流出脓液,2.,切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状,体征之一：体温,38;,局部疼痛或压痛,3.,临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部,有脓肿,4.,外科医生诊断为切口深部感染,感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官,腔隙感染,术后,30,天内（如有人工植入物，则术后,1,年内）、发生在手术曾 涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：,1.,放置于器官,/,腔隙的引流管有脓性引流物,2.,器官,/,腔隙的液体或组织培养有致病菌,3.,经手术或病理组织学或影像学诊断器官,/,腔隙有脓肿,4.,外科医师诊断为器官,/,腔隙感染,*,人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官,/,腔隙感染,头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿,胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，,心内膜炎，心肌炎，心包炎,腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）,生殖道：子宫内膜炎,骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间感染,血管：静脉或动脉感染,SSI,发生率,1986-1996,年，美国,593344,例手术，发生,SSI15523,次，,占,2.62%,1997-2001,年，英国,152,所医院报告了,74734,例手术的,3151,例,SSI,，占,4.22%,；按手术类别和,SSI,类别进行了,分析,我国目前尚无准确的调查报告,不同种类手术的,SSI,发生率,手术类别 手术数,SSI,数 感染率（,%,）,冠状动脉架桥术,10936 456 4.2,血管手术,4056 318 7.8,胃手术,264 29 11.0,肝、胆管、胰手术,120 15 12.5,胆囊切除术,82 2 2.4,小肠手术,646 66 10.2,大肠手术,711 691 9.7,子宫切除术,7127 172 2.4,骨折开放复位,2978 123 4.1,截肢术,1284 190 14.8,人工髋关节,26781 830 3.1,人工膝关节,13352 259 1.9,不同种类手术的,SSI,类别,SSI,类别（,%,）,手术类别,SSI,数,切口浅部 切口深部 器官,/,腔隙,冠状动脉桥术,456 68.4 25.8 5.8,血管手术,318,78.3 16.9 4.8,胃手术,29 71.4 21.4 7.1,肝、胆管、胰手术,15 53.3 13.3 33.3,胆囊切除术,2 100.0 0 0,小肠手术,66 52.3 35.4 12.3,大肠手术,691 58.4 26.3 15.3,子宫切除术,172 78.8 13.5 7.6,骨折开放复位,123 79.7 12.2 8.1,截肢术,190 69.0 28.9 2.1,人工髋关节,830 73.6 16.9 9.5,人工膝关节,259 77.9 14.2 7.9,在一些重大手术，器官,/,腔隙感染可占,1/3,SSI,病人死亡，,77%,与感染有关,其中,90%,是,器官,/,腔隙严重感染,Infect Control Hosp Epidemiol,，,1999,，,20(4):247-280,容易导致手术部位感染的危险因素（,1,）,病人因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免,疫力低下、其他部位有感染灶、已有细菌定,植、低氧血症,容易导致手术部位感染的危险因素（,2,）,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、,手术野卫生状况（术前未很好沐浴）、,对有指征未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（,3,）,手术情况,手术时间长（,3h,）、术中发生明显污染、置入,人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血、,存在死腔和,/,或失活组织、留置引流、术中低血压、,大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械,敷料灭菌不彻底,SSI,危险指数（,美国国家医院感染监测系统制定,）,病人术前已有,3,种危险因素,污染或严重污染的手术切口,手术持续时间长,手术切口分类,类别 标 准,类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手,术符合上述条件者,类（清洁,-,污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成,的胆道，胃肠道，阴道，口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急,性炎症但未化脓区域；胃肠道内容,有明显溢出污染；术中无菌技术有,明显缺陷（如开胸心脏按压）者,类（严重污染,-,有失活组织的陈旧创伤手术；已有,感染）切口 临床感染或脏器穿孔的手术,注：,类,+,类,=,我国,类,不同类别的感染率有显著不同，据,Cruse,统计,清洁切口,1%,清洁,-,污染切口,7%,污染切口,20%,严重污染,-,感染切口,40%,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防,的重要依据,什么情况下需要预防用抗生素？,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清,洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺瘤切,除术、乳腺纤维瘤切除术等，大多无须使用抗,生素,预防性应用抗生素的适应症,类清洁,-,污染切口及部分,类污染切口手术,（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严,重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手,术）,使用人工材料或人工装置的手术,病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良，免,疫低下，高龄）,类切口及严重污染的,类切口，应治疗性使,用抗菌药物，不属于预防,怎样选择预防用抗生素？,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药,物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术,首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术,多用二代,头孢，少数用三代头孢,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意,一般不用奎诺酮类药物（有时用于泌尿系统手术）,病人对青霉素和头孢菌素抗生素过敏者，针对,G,+,球,菌可用克林霉素，针对,G,-,杆菌可用氨曲南，大多二者,联合使用,有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有,MRSA,所致的,SSI,流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心,手术等,器官移植病人，需使用覆盖面积更广的抗生素，如添加,-,内酰胺酶抑制剂的,-,内酰胺类（头孢哌酮,/,舒巴坦、,哌拉西林,/,三唑巴坦）、头孢四代，甚致碳青霉素烯类（,厄他培南）,各类手术最易引起,SSI,的病原菌及预防用药选择,手术 最可能的病原菌 预防用药选择,心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛,神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松，哌拉西林,血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,经咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（头孢拉定）,口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,+,甲硝唑,一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,体的骨外科手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛，头孢曲松,（包括用钢板、革兰阴性杆菌,螺钉、金属关节,置换）,胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定,（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛，头孢曲松,肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛，头孢美唑,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,胆道手术革 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或,（如脆弱类杆菌）头孢哌酮,/,舒巴坦,阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟,（如脆弱类杆菌）,+,甲硝唑,结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松,（如脆弱类杆菌）头孢噻肟,+,甲硝唑,泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛，环丙沙星,妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松,B,族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟,+,甲硝唑,什么时候开始用药？,SSI,发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除,定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖,不易迅速清除,机制是：,G,+,菌菌毛；,G,+,菌胞壁上的磷壁酸；,细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞,表面的多糖丝状体,感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,赶在污染发生之前，,“,严阵以待,”,过早给药无益，属无的放失,应在手术开始前,30,分钟开给药（万有古霉素，克林霉素,为,2,小时），保证在发生污染前血清及组织中药物已达,到有效浓度（,MIC 90,）,在手术室给药而不是在病房应召给药,结直肠手术用抗菌药物准备肠道，应在手术前,1,天给，不,宜连用三天,应用方法,应静脉给药，,30,分钟滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和,组织的药物浓度，不宜采用,要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。,常用,-,内酰胺类抗生素半衰期为,1,2,小时，若手术,超过,3,小时，应给第,2,个剂量，必要时还可用第,3,次；,使用半衰期长的抗生素（如头孢曲松）则无须补充给,药,Schetr,观察,801,例清洁,-,污染手术，发现若手术时间长于,3,小时追加,1,个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（,Am Surg,1997,，,63,：,59,）,手术时间长短与用药对,SSI,的影响,手术持续时间 头孢唑啉,#,头孢唑啉 头孢替坦,#,lgiv,单次,lgiv,2,次,lgiv,单次,3hr 0.85%0.85%1.7%,3hr 6.1%,1.3%1.3%,与其它两组相比，,p,0.05,半衰期,#1.5,1.9,小时 半衰期,#3.5,4hr,抗生素要用多长时间,择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过,24h,手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果,Kager,比较了结、直肠手术预防应用,1,次和,3,次拉氧头孢结果，证实并无差异：用,3,次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,北京、南京、武汉、沈阳等,13,所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）,用药,1,天者，感染率