通科专业临床药师案例考核_课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,通科培训专业临床实践考核（二）,病种：社区获得性肺炎,通科培训专业临床实践考核（二）病种：社区获得性肺炎,1,一、病史摘要,患者基本信息,患者，男，,78,岁，身高,175cm,，体重,62.5kg,。入院时间为,2016,年,5,月,31,日。,主诉,咳嗽、咳痰，发热伴寒战,3,天。,一、病史摘要患者基本信息,2,现病史,患者,3,天前不慎受凉后出现咳嗽、咳痰、为白色粘痰，不易咳出，伴发热，胸闷，气短等症状，体温高达,39,，咳嗽时胸闷加剧，伴精神差，饮食、睡眠差，无咯血、恶心、呕吐等不适，在家自行口服“维,C,银翘片（,2,片,po tid,）”治疗，病情未好转，症状渐加重，自测体温再次升高到,39,，门诊血常规示：白细胞,14.3510,9,/L,，中性粒细胞百分比,86.8%,；胸片示：左肺大叶性肺炎。为求进一步治疗，门诊以“社区获得性肺炎”收住入院。患者自发病以来无盗汗、肩背部放射痛，神志清，精神差，大小便正常，近期体重无明显增减。,现病史,3,既往史,既往有“,2,型糖尿病”病史,3,年。,既往用药史,长期服用阿卡波糖片（,30mg po tid,）。,家族史,否认家族中有传染病及遗传病史。,个人史,无特殊。,伴发疾病与用药情况,因,2,型糖尿病，长期服用阿卡波糖片（,30mg po tid,），血糖控制平稳。,过敏史,无。,既往史,4,体格检查,体温,:38.7,脉搏,:66,次,/,分 呼吸,:25,次,/,分 血压,:100/64mmHg,发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病室。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。,体格检查,5,实验室检查,血常规：白细胞,14.3510,9,/L,，中性粒细胞百分比,86.8%,中性粒细胞计数,12.810,9,/L,，血红蛋白,148g/L,红细胞压积,0.45,。,辅助检查,胸片：左肺大叶性肺炎。,实验室检查,6,通科专业临床药师案例考核_课件,7,通科专业临床药师案例考核_课件,8,二、治疗日志,2016-5-31,（第,1,日）,患者情况,患者诉咳嗽、咳痰，不易咳出，发热，伴有胸闷、气短，饮食、睡眠差。,体温,:38.7,脉搏,:66,次,/,分 呼吸,:25,次,/,分 血压,:100/64mmHg,发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病室。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。,二、治疗日志2016-5-31（第1日）,9,诊疗经过,完善相关检查。给予头孢他啶,1.5g ivgtt Q12h,，痰热清,20ml ivgtt qd,，十味龙胆花颗粒,3g po tid,。,诊疗经过,10,2016-6-2,（第,3,日）,患者情况,患者仍咳嗽、咳痰，发热，胸闷、气短，食纳差，睡眠欠佳。,体温,:38.2,脉搏,:70,次,/,分 呼吸,:24,次,/,分 血压,110/70mmHg,神志清楚，精神欠佳。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。,血生化示：尿素氮,7.63mmol/L,血肌酐,88.3mol/L,，谷丙转氨酶,49.7U/L,，谷草转氨酶,29.8U/L,甘油三酯,1.51mmol/L,，总胆固醇,6.1mmol/L,，低密度脂蛋白,3.79mmol/L,高密度脂蛋白,0.94mmol/L,，葡萄糖,7.88mmol/L,C,反应蛋白,68.8mg/L,。,2016-6-2（第3日）,11,痰培养：正常菌群，无真菌生长。,尿常规：未见异常。,诊疗经过,将头孢他啶更换为左氧氟沙星,0.4g ivgtt qd,，密切观察患者病情变化。,12,2016-6-5,（第,6,日）,患者情况,患者诉咳嗽、咳痰较前有所好转，无发热、胸闷、气短，食纳可，睡眠可。,体温,:36.6,脉搏,:72,次,/,分 呼吸,:20,次,/,分 血压,120/70mmHg,神志清楚，精神可。唇甲无紫绀，咽部无充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，较前有所减少，双下肢无浮肿。,大便常规：无异常。,诊疗经过,继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。,2016-6-5（第6日）,13,2016-6-8,（第,9,日）,患者情况,患者咳嗽、咳痰明显缓解，无发热、胸闷、气短，食纳可，大小便正常，睡眠可。,体温,:36.2,脉搏,:70,次,/,分 呼吸,:19,次,/,分 血压,:122/74mmHg,神志清楚，精神可。唇甲无紫绀，咽部无充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺未闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。,诊疗经过,继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。,2016-6-8（第9日）,14,2016-6-11,（第,12,日）,患者情况,患者咳嗽、咳痰明显缓解，无发热、胸闷、气短，食纳可，大小便正常，睡眠可。,体温,:36.7,脉搏,:74,次,/,分 呼吸,:18,次,/,分 血压,:118/78mmHg,神志清楚，精神可。唇甲无紫绀，咽部无充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺未闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。,诊疗经过,今日出院。,2016-6-11（第12日）,15,谢谢大家！,通科专业临床药师案例考核_课件,16,