膝关节快速康复ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,膝关节的快速康复,1,膝关节的快速康复1,快速康复外科,首先由丹麦腹部外科医生,Wilmrol DW,于,2001,年提出，采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理创伤应激，达到快速康复,2,快速康复外科首先由丹麦腹部外科医生Wilmrol DW于20,快速康复外科发展,-,多模式、多学科发展,阻断或减少应激,减少术后并发症,缩短住院时间,加速病人康复,提高患者满意度,疼痛管理,微创技术进步,代谢与营养支持,合理应用抗生素,新的诊断技术,3,快速康复外科发展-多模式、多学科发展阻断或减少应激减少术后并,快速康复重在围手术期管理,加强围手术期管理，让医生、护士、患者和家属都感到风险小、无忧伤。,关键是减少出血，减少创伤反应,无血、无栓、无肿、无痛,无感、无管、无吐、无带,提高手术安全性和患者满意度,4,快速康复重在围手术期管理加强围手术期管理，让医生、护士、患者,患者宣教与预康复,可减少患者住院时间和提高患者满意度,医护一体进行视频宣教,介绍手术过程,如何控制疼痛,如何缓解焦虑,何时出院,出院后注意事项,5,患者宣教与预康复可减少患者住院时间和提高患者满意度5,围手术期营养,围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延期愈合，增加术后感染、肺部及血管风险，延长住院时间。,营养科共同行营养测评，制定营养方案，进高蛋白食物或蛋白粉。,术前蛋白纠正,35g/L,马俊的研究通过对上述方法的系统性总结分析后指出：关节置换围手术期高营养是促进患者加速康复，减少住院时间的重要因素。,6,围手术期营养围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延期愈合,围手术期血液的管理,焦点 积极纠正围手术期贫血，较少术中出血操作，减少,VTE,的发生,7,围手术期血液的管理焦点 积极纠正围手术期贫血，较少术中出血操,关节置换术围术期贫血患病率,择期,THA/TKA13,项研究，,29060,例患者,术前贫血发生率,249%,术后贫血发生率,51%,术前血低蛋白,13.60.4/dl,术后血低蛋白,10.6 0.8/dl,平均异体输血率,4525%,（,10-69%,）,注：欧洲纳入,13,项前瞻性或回顾性骨科,THA/TKA,手术系统研究,8,关节置换术围术期贫血患病率择期THA/TKA13项研究，29,关节置换围术期贫血的危害,增加术后感染发生风险,延长患者住院时间,导致术后死亡率增加,影响患者术后活动和功能恢复,术后,Hb,水平与患者生活质量呈正相关,9,关节置换围术期贫血的危害增加术后感染发生风险9,术前贫血管理,缺铁性贫血：补充铁剂和,EPO(,促红细胞生成素,),营养支持：鸡蛋,2-3,枚,/,日，,50-100g,精蛋白，补充叶酸片,+,复合维生素,EPO,和铁剂治疗：门诊治疗和住院两项,门诊项：,EPO4,万单位,QD,口服铁剂,100mg QD,住院项：,首剂,EPO4,万单位，之后,1,万单位,QD,静脉铁剂,200mg QD,术前需纠正,Hb110g/L,10,术前贫血管理缺铁性贫血：补充铁剂和EPO(促红细胞生成素)1,优化手术操作技术微创操作理念,以最小的侵袭和最小的生理干扰，达到最佳手术疗效的技术,微创目的是组织损伤小，出血少，生理机能影响小，微创操作理念贯穿于手术全过程,11,优化手术操作技术微创操作理念以最小的侵袭和最小的生理干扰，达,传统切口，精确操作，减少出血,逐层分段切开，充分止血,熟悉血管走形,组织间隙入路,12,传统切口，精确操作，减少出血逐层分段切开，充分止血12,减少损伤注意细节,骨块充填及骨蜡的使用,13,减少损伤注意细节骨块充填及骨蜡的使用13,控制性减压减少手术出血,人为的将平均动脉压减低至基础血压的,70%,（平均动脉压,50-60mmHg,）,使手术视野出血量随血压降低而减少，不造成重要器官的缺血缺氧损害。,收缩压控制在,110-90mmHg,有效较少出血,14,控制性减压减少手术出血人为的将平均动脉压减低至基础血压的70,术中氨甲环酸应用,1.5G,加,50ML,盐水创面浸润,15,术中氨甲环酸应用1.5G加50ML盐水创面浸润15,术后贫血管理,术后减少出血：冰敷、加压包扎,术后贫血纠正：,100g/L,输血（,Hb70g/L,）,(Hb 80g/L,有贫血症状者输血,),Hb100g/L,口服铁剂,16,术后贫血管理术后减少出血：冰敷、加压包扎16,麻醉技术,麻醉方式：神经阻滞,CT-NB PCLA,罗哌卡因 吗啡,最短时间隔,5,分钟,17,麻醉技术麻醉方式：神经阻滞17,止血与抗凝平衡 氨甲环酸应用,氨甲环酸作为赖氨酸合成衍生物，能和纤溶酶相结合，具有抗纤溶作用,应用氨甲环酸可以有效减少术后血红蛋白降低,减少手术出血,手术创伤、止血带导致缺血再灌注损伤,激活组织型纤溶酶原激活物,纤溶酶原转化为纤溶酶,（氨甲环酸）,纤溶亢进,-,大量出血,18,止血与抗凝平衡 氨甲环酸应用氨甲环酸作为赖氨酸合成衍生物,抗凝药物应用方案,骨科大手术后早起是,VTE,的高风险期,有效止血,出血停止,血栓风险增加,尽早启动抗凝,发生,DVT,构成比：术后第一天,20.68%,术后第二天,34.48%,术后第三天,17.24%,术后第三天后,27.6%,出血抗纤溶,-,平衡,血栓抗凝血,19,抗凝药物应用方案骨科大手术后早起是VTE的高风险期19,止血与抗凝平衡方案,尽早抗凝,髋膝关节置换术后,6,小时以后，应根据引流量的变化，伤口出血趋于停止时开始应用抗凝药物。,在,6-8,小时内应用抗凝血药,若个别患者术后,6-8,小时以后仍有明显出血，可酌情推后应用抗凝血药。,抗凝药物使用过程中若发现皮肤出现大块瘀斑，可停用,2-3,天，瘀斑变浅或呈消散趋势时可恢复用药,20,止血与抗凝平衡方案尽早抗凝20,优化镇痛与镇静安眠,多形式疼痛宣教：医护需达成共识。疼痛展板、宣教卡片、床旁卡、评估卡等。,合理评估：每天评估两次，在体温单上记录,医护一体制定疼痛方案,多模式镇痛，预防性镇痛，个体化镇痛,多模式镇痛、超前镇痛、周围神经阻滞,临床常用药：阿片类、,NSAIDS,、局部浸润多种药物结合,21,优化镇痛与镇静安眠多形式疼痛宣教：医护需达成共识。疼痛展板、,术前,超前镇痛与镇静,超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或外周神经敏感华，减少或消除伤害引起的疼痛。如外用丁丙诺菲贴,2.5mg,，口服西乐葆等。,22,术前超前镇痛与镇静超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采,术中关节腔周围浸润,作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和控制术后疼痛的目的,术中关节腔周围浸润,手术结束前在膝关节周围注射,罗哌卡因,200mg,曲安奈德,40mg,肾上腺素（,1:1000,）,0.3ml,作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和控制术后痛,23,术中关节腔周围浸润作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达,优化止血带,膝关节置换术中常用止血带，止血带引起的缺血再灌注损害常引起肿胀疼痛。,手术时间短，可减少止血带的使用，减少缺血再灌注损害,24,优化止血带膝关节置换术中常用止血带，止血带引起的缺血再灌注损,预防恶心、呕吐,预防体位：头高,40-50,，脚高,30,药物选择：抗炎免疫抑制剂 地塞米松,5-HT3,阻滞剂 昂丹司琼,质子泵抑制剂 抗唑类药物,25,预防恶心、呕吐预防体位：头高40-50，脚高3025,优化尿管,文献证实术前安置尿管与否对术后排尿无明显影响（,5.7%VS6.4%,），但术前安置尿管明显增加术后尿路感染以及尿路刺激征发生率。,注：,1.,对于手术时间短、出血少的患者，不放置尿管,2.,对于翻修手术、双侧同时手术的患者，放置尿管,26,优化尿管文献证实术前安置尿管与否对术后排尿无明显影响（5.7,康复锻炼,基本共识：目前认为关节置换加速康复中功能锻炼的基本共识为：,术前宣教与功能锻炼，增加肌肉力量,术后当天起床即于床上及下床功能锻炼,良好的镇痛措施下进行康复,，尽早达到术前制定的功能标准。,患者达到出院标准并掌握锻炼方法后方可出院。,康复计划应遵循：,个性化、渐进性和全面性的原则,a.,坐位膝关节屈伸活动,b.,仰卧位膝关节屈伸活动,c.,使用辅助工具进行行走训练,d.CPM,机的使用,27,康复锻炼基本共识：目前认为关节置换加速康复中功能锻炼的基本共,出院后管理,出院标准,膝关节：伸,0,屈,100,肌力级以上,膝关节术后,3-4,天出院,28,出院后管理出院标准膝关节：伸0 屈100 肌力级以上2,建立系统的随访体系,门诊随访,：术后,1,、,3,、,6,、,12,月定期随访，每年随访，与人登记患者复查资料。,电话随访,29,建立系统的随访体系门诊随访：术后1、3、6、12月定期随访，,