6循证医学临床实践步骤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学临床实践步骤,第七节,循证医学临床实践步骤第七节,1,循证医学实践的五步曲,1,、确定拟弄清的问题,人群,/,病人,干预措施,比较,结局指标,检索策略,电子检索,手工检索,3,、严格评价证据,真实性,重要性,适应性,4,、得出结论,肯定的最佳证据：推荐临床应用,无效或有害：建议停止或废弃临床应用,尚无证据：建议进一步研究,5,、后效评价、与时俱进,Evidence is never enough,不断更新,终身教育,2,、全面查找证据,循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题人群/病人干预措施比,2,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,后效,评价,收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤后效,3,?,临床问题,病因,诊断,治疗,预后,这些问题临床医生关心,患者也关心,关键的一步,提出临床问题,?病因这些问题临床医生关心,患者也关心关键的一步提出临床问题,4,疑难,癌证的抗病毒疗效是否确切？,重要,阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？,发展,抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？,提高,冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？,提出临床问题,疑难提出临床问题,5,6循证医学临床实践步骤课件,6,6循证医学临床实践步骤课件,7,真实性：研究结果是否真实可信,?,重要性：研究结果的是什么,?,有多大,?,适用性：研究结果能否应用于我的病人？,证据评价,真实性：研究结果是否真实可信?证据评价,8,研究方法选择,一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照试验最佳。,证据金字塔,证据评价真实性,研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究,9,研究对象选择,临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。,证据评价真实性,研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊,10,因素确定,研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。,盲法观察,这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。,我猜我猜我猜猜猜,宏观,(,社会因素,),微观,(,分子水平,),证据评价真实性,因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,11,统计分析方法,未进行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。,偏倚的认识与控制,如果文献未讨论可能发生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据是不真实的。,证据评价真实性,统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不,12,根据证据的质量和可靠程度分为,5,个等级,A,级：全部随机对照试验的协调评价,B,级：单个大样本的随机对照试验,C,级：非随机的对照研究,D,级：无对照的系列病例观察,E,级：专家意见,证据评价重要性,根据证据的质量和可靠程度分为5个等级证据评价重要性,13,结果能否用于自己的病人,检查样本的代表性：,研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大,是否考虑到临床上所有的重要结果,治疗的利与弊,治疗作用；不良事件；费用,证据评价适用性,结果能否用于自己的病人证据评价适用性,14,临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。,将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。,通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。,最佳证据,个人经验,医院情况,病人意愿,社会意识,临床决策,临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。最佳证据个,15,当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。,要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研究提供证据。,临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医生研究提高的过程。,评价,临床实践与后效评价,当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践,16,男性，,73,岁，高血压,10,多年。近,1,年出现活动后胸闷气短，,2,个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。,入院后查体,BP150/70mmHg,，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数,50%,，,ECG,示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功,:,血肌苷,180mmol/L,。,临床诊断,:,原发性高血压,2,级，非常高危,;,冠心病、慢性左心功能不全、心功,级,;,慢性肾功能不全，氮质血症期。,入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。,男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个,17,主管医生面临的问题,目前使用的,ACEI,制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水平,?,病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害,?,主管医生面临的问题目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾,18,提出临床问题,ACEI,类药物是否会加重肾功能损害？,造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗,?,如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害,?,提出临床问题ACEI类药,19,针对,ACEI,制剂问题寻找证据,将关键词定为“,angiotensin-converting-enzyme inhibitors”AND“heart failure”,限定于“,clinical trial”,中进行检索，仅在,MEDLINE,中就检出,666,篇有关,ACEIs,治疗心衰的相关文献。,限定“,Randomized clinical trial”,可得到,523,篇。,限定于“,Meta-analysis”,仅有,5,篇相关文献。,针对ACEI制剂问题寻找证据将关键词定为“ang,20,针对,ACEI,制剂问题寻找证据,将关键词定为“,angiotensin-converting-enzyme inhibitors”AND“heart failure”,限定于“,clinical trial”,中进行检索，仅在,MEDLINE,中就检出,666,篇有关,ACEIs,治疗心衰的相关文献。,限定“,Randomized clinical trial”,可得到,523,篇。,限定于“,Meta-analysis”,仅有,5,篇相关文献。,针对ACEI制剂问题寻找证据将关键词定为“ang,21,已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达,10,000,多例患者）显示,ACEI,可降低慢性心衰病人的死亡率。,1995,年以后的多篇,Meta,分析进一步证实了这一事实。,在“,National Guideline Clearinghouse”,中检索发现了,3,篇循证指南已采用了这些证据。,评价证据,已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患,22,有关造影剂问题，用关键词“,prevention and renal insuciency and contrast”,从,Tripdatabase,中检索到数十篇临床试验。,研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。,针对造影问题寻找证据,有关造影剂问题，用关键词“prevention and re,23,当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时；,还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相似,(,考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等,)?,研究中的干预措施在当地可行性如何,?,是否受到条件限制,(,技术、经费、观念,)?,如果不治疗病人会有什么后果，治疗又会带来什么副作用,?,治疗后是否利大于害,?,病人和家属的态度如何,?,临床决策,当收集到证据，,24,应用,ACEI,后疗效如何？,应用相关造影剂后对肾脏影响？,收集多个病例后进行统计评价。,后效评价,应用ACEI后疗效如何？,25,患者女，,28,岁，首次妊娠,7,个月，常规体检时发现血小板为,34x109/L,，多次复查血小板均在,28x10e9/L,36x10e9/L,，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。,经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）。,妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。,应用循证医学方法处理妊娠合并特发性血小板减少性紫癜一例,患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x,26,临床问题,现患者妊娠,7,个月，合并,ITP,，无明显出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？,分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？,分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？,临床问题现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否应,27,文献检索,以检索词,“,ITP and pregnant and(treatment or therapy),”,为检索策略，在,PubMed,上检索,1980,年,2004,年的文献，共有,38,篇相关文献，,其中实践指南,2,篇（实为同一实践指南，在不同的杂志发表），随机对照研究（,RCT,）,1,篇，普通综述,14,篇，回顾性病例分析,12,篇，前瞻性队列研究,1,篇，病例报告,4,篇，发病机制和诊断方法学文献,4,篇，无,Meta,分析文献。,在,Cochrane,图书馆进行检索，未发现相关的系统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐篇阅读其余的文献。,文献检索以检索词“ITP and pregnant and,28,文献评阅,（,1,）中晚期妊娠,ITP,的治疗选择：,血小板,10 x109/L,，或血小板在,10 x109/L,30 x109/L,，同时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于,30 x109/L,，无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化。,治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（,IVIG,），糖皮质激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠,6,个月后应用糖皮质激素是比较安全的，但有引起母亲血糖升高和新生儿体重过重等并发症。而,IVIG,在孕期任何时间应用安全性均较高，并可重复应用。如果糖皮质激素和,IVIG,均无效，血小板持续,10 x109/L,，有出血倾向，可以考虑脾切除，一般在妊娠,3,6,个月之间进行手术安全性较高，但引起胎儿流产的可能性增加，而且脾切除后的,ITP,母亲分娩的新生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除。,文献评阅,29,（,2,）分娩前的处理：,不主张在分娩前应用,IVIG,和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能预测胎儿血小板计数，但如果,ITP,母亲曾经生育过血小板减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。,ITP,母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为,20,，大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板,20 x109/L,的发生率为,5,，有出血倾向的新生儿约为,5,，有严重出血如颅内出血的新生儿很少（,1,）。,如果母亲血小板计数,30 x109/L,，无出血倾向，不论经阴道分娩或采用剖腹产，均不必预防性输注血小